D -vitamin og kalsium kan ikke redusere brudd

Forhold

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Assosiasjon mellom kalsium eller vitamin D-tilskudd og bruddforekomst hos eldre voksne i samfunnet: en systematisk gjennomgang og metaanalyse.Jama. 2017; 318 (24): 2466-2482.

Utkast

En metaanalyse av 33 randomiserte kliniske studier som sammenligner kalsium, vitamin D eller kombinert kalsium- og vitamin D-tilskudd med placebo eller ingen behandling på bruddforekomst. Litteratursøkene ble gjennomført 24. desember 2016 og oppdatert 16. juli 2017.

Deltager

De 33 randomiserte forsøkene inkluderte 51.145 samfunnsboende voksne i alderen> 50 år.

Målparametere

To uavhengige anmeldere utførte datautvinning og vurderte studiekvalitet. En metaanalyse ble utført for å beregne risikoforhold (RRS), absolutte risikoforskjeller (ARDS) og 95% konfidensintervaller (CIS) ved bruk av tilfeldigeffektmodeller.

Nøkkelinnsikt

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

I denne metaanalysen av randomiserte kliniske studier var bruk av kosttilskudd som inneholder kalsium, vitamin D, eller begge deler ikke assosiert med en lavere risiko for brudd hos eldre voksne i samfunnet sammenlignet med placebo eller ingen behandling. Disse resultatene støtter ikke rutinemessig bruk av disse tilskuddene i eldre voksne i samfunnet.

Øv implikasjoner

På grunn av det høye potensialet for disse bruddene i våre pasientpopulasjoner og den betydelige tilknyttede sykeligheten, er det viktig for de fleste av oss i klinisk praksis å finne måter å redusere risikoen for osteoporotisk brudd. Omtrent 40% av 50 år gamle kvinner vil lide minst 1 større osteoporotisk brudd i løpet av livet.¹Hoftebrudd anses generelt som den alvorligste typen osteoporotisk brudd; I en kohortstudie utført mellom 2000 og 2010 døde mer enn 20% av pasientene i løpet av 1 år etter et hoftebrudd.²

Resultatene fra denne studien er det motsatte av det vi har ført til at publikum tror.

Gjennom årene har vi sterkt anbefalt at pasienter tar en kombinasjon av D -vitamin og kalsium fordi vi tror disse tilskuddene vil redusere risikoen for brudd. Den nåværende studien av Zhao et al. antyder at denne resepten vil gi relativt liten fordel. Basert på deres systematiske gjennomgang og metaanalyse av 33 randomiserte studier, fant forfatterne at verken kalsium alene, kalsium pluss vitamin D, eller vitamin D alene reduserte forekomsten av hofte, ikke-vertebrale, virveldyr eller totale brudd på samfunnsboende eldre voksne.

Tidligere metaanalyser har rapportert om små fordeler ved tilskudd. Avenells Cochrane Review 2014 kombinerte data fra 54 kliniske studier (n = 91 281) der vitamin D ble gitt i håp om å redusere beinbrudd. Basert på denne gjennomgangen virket det usannsynlig at D -vitamin alene ville forhindre hofte eller andre brudd. Nedenfor er noen av funnene fra Avenells metaanalyse:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

De fant også at verken vitamin D alene eller vitamin D pluss kalsium påvirket risikoen for død (n = 71.032) og at vitamin D -tilskudd var assosiert med dobbelt så stor risiko for mild hyperkalsemi (n = 17.124) og gastrointestinale symptomer (n = 47,761). .³

En metaanalyse publisert i april 2014 av Bolland et al. undersøkte effekten av vitamin D -tilskudd på skjelett-, vaskulære og kreftutfall. Bolland definerte kliniske utfall ved bruk av en risikoreduksjonsterskel på 5% for dødelighet og 15% for andre endepunkter. Dessverre oppfylte resultatene ikke disse minimale tersklene, og det er grunnen til at han beskrev forsøk på å bruke D -vitamin -tilskudd som nytteløst.

I følge Bolland, vitamin D -tilskudd med eller uten kalsium i hjerteinfarkt eller iskemisk hjertesykdom (9 studier; n = 48,647), hjerneslag eller cerebrovaskulær sykdom (8 studier; n = 46,431) som kreft; D endrer ikke den relative risikoen for noen av disse endepunktene med 15% eller mer. D -vitamin -tilskudd alene reduserte ikke hoftebrudd med 15% eller mer (12 studier; n = 27 834).⁴

En annen av Bolland et al. Metaanalyse publisert i juli 2014 så bare på D-vitamin gitt for høstforebygging. Bolland satte igjen en terskel på 15% risikoreduksjon. Data fra 20 randomiserte kontrollerte studier (n = 29.535) oppfylte ikke denne ytelsesterskelen, og derfor ble D -vitamin -tilskudd beskrevet som meningsløst.⁵Bolland et al. Imidlertid rapportert i en publikasjon fra 2015 at kalsiumtilskudd var signifikant assosiert med en lavere forekomst av totale brudd hos deltakere i samfunnet.⁶

Data fra Women's Health Initiative (WHI) -studier publisert i 2014 indikerer en betydelig interaksjon mellom hormonbehandling, kalsium og vitamin D. I disse studiene reduserte tilskudd i kombinasjon med hormonbehandlinger betydelig risikoen for hoftebrudd.⁷

D-vitamin-tilskudd er kanskje ikke risikofri som vi en gang trodde. Nyere rapporter antyder faktisk at høye bolusdoser av D -vitamin øker risikoen for fall hos eldre mennesker. På grunn av bekymring for økt risiko for fall, ble det gitt en advarsel i november 2016 om at vitamin D bolusdoser eller daglige doser ikke skulle overstige 3000 IE og serumnivåer på 25-hydroksyvitamin D ikke skulle overstige 40-45 ng/ml hos eldre individer.⁸

Den andre populære troen på D -vitamin er at det å ta det reduserer risikoen for kreft. En Cochrane -gjennomgang publisert i juni 2014 av Bjelakovic et al. Analysert data fra 18 randomiserte kliniske studier (n = 50,623) om kreftforebygging hos voksne. Deltakerne, som kom fra land med høy inntekt og var stort sett eldre kvinner (47-97 år gamle), ble supplert med vitamin D i gjennomsnitt 6 år. Til slutt utviklet 7,6% av kvinnene som fikk vitamin D kreft mot 7,7% av kvinnene som ikke gjorde det.⁹

Vi må merke oss at i den nylige metaanalysen av Zhao et al. Risikoen for hoftebrudd hadde en tendens til å øke med kalsium eller vitamin D -tilskudd, selv om dette ikke nådde statistisk betydning. Det var en betydelig nok trend for forfatterne å vurdere muligheten for en signifikant sammenheng mellom ernæringstilskudd og økt bruddforekomst. Kanskje dette kan forklares med økt risiko for fall. Det burde absolutt gi oss pause da vi lenge har trodd at vitamin D var ufarlig.

Å redusere risikoen for brudd er av stor klinisk betydning hos eldre kvinner. Det ser ut til at vitamin D og kalsium ikke er så gunstig som vi en gang trodde, og å ta disse tilskuddene kan potensielt utgjøre risiko.

I klinisk praksis ser det ut til at kvinner reagerer godt på våre foreslåtte osteoporosebehandlinger, med tydelig merkbar forbedring. Men de magre fordelene som er rapportert i disse studiene ser ut til å være for små til å bli klinisk merkbare. Vi bør imidlertid erkjenne at vi sjelden, om noen gang, foreskriver kalsium eller D -vitamin alene. Pasienter får ofte vitamin K₂og strontiumcitrat i tillegg til kalsium og vitamin D. Vi oppfordrer også til daglig enbenet stående. Kanskje er disse mer komplekse protokollene mer effektive, enten fordi de forbedrer effekten av D-vitamin og kalsium eller har større innvirkning som frittstående terapier.

Våre pasienter tror på D-vitamin og kalsium for å øke bentettheten, og vi vil være hardt presset for å overbevise dem om at disse pillene er unødvendige. Bortsett fra balanseproblemene forbundet med store bolusdoser av D -vitamin, ser det ut til at risikoen for å ta det er lav. Dataene antyder at dødeligheten ikke blir påvirket negativt. I Cochrane Review av Bjelakovic et al. Fra 2014 er vitamin D₃var assosiert med en liten, men betydelig reduksjon i dødelighet og kreftdødsfall. I de sammensatte studiedataene fra 38 studier (n = 75,927) hadde de som tok vitamin D en dødelighet på 11% sammenlignet med 11,4% i kontrollgruppen (RR: 0,94; 95% CI: 0,91-0,98;P= 0,002); I 4 studier (n = 44 492) falt kreftdødsfall betydelig i vitamin D -gruppen (RR: 0,88; 95% CI: 0,78–0,98;P= 0,02). Kombinasjonen av vitamin D₃og kalsium var assosiert med økt risiko for nefrolithiasis (RR: 1,17; 95% CI: 1,02-1,34;P= 0,02) i 4 studier (n = 42,876).⁹

Det var oppmerksom på at konklusjonene fra den nåværende tilskuddsstudien ble gjort uten vurdering av laboratorieverdier for sirkulerende vitamin D eller kalsiumnivå. Å fylle på de som er mangelfulle i disse næringsstoffene, kan endre de tilhørende resultatene.