Vitamine D en calcium kunnen fracturen niet verminderen

Relatie

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Associatie tussen calcium- of vitamine D-suppletie en fractuurincidentie bij thuiswonende oudere volwassenen: een systematische review en meta-analyse.JAMA. 2017;318(24):2466-2482.

Voorlopige versie

Een meta-analyse van 33 gerandomiseerde klinische onderzoeken waarbij calcium-, vitamine D- of gecombineerde calcium- en vitamine D-supplementen werden vergeleken met placebo of geen behandeling op de incidentie van fracturen. Het literatuuronderzoek is uitgevoerd op 24 december 2016 en bijgewerkt op 16 juli 2017.

Deelnemer

Aan de 33 gerandomiseerde onderzoeken namen 51.145 thuiswonende volwassenen deel, ouder dan 50 jaar.

Doelparameters

Twee onafhankelijke reviewers voerden data-extractie uit en beoordeelden de studiekwaliteit. Er werd een meta-analyse uitgevoerd om risicoratio's (RR's), absolute risicoverschillen (ARD's) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's) te berekenen met behulp van modellen met willekeurige effecten.

Belangrijkste inzichten

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

In deze meta-analyse van gerandomiseerde klinische onderzoeken werd het gebruik van voedingssupplementen die calcium, vitamine D of beide bevatten niet geassocieerd met een lager risico op fracturen bij thuiswonende oudere volwassenen vergeleken met placebo of geen behandeling. Deze resultaten ondersteunen het routinematige gebruik van deze supplementen bij thuiswonende oudere volwassenen niet.

Oefen implicaties

Vanwege het hoge potentieel voor deze fracturen in onze patiëntenpopulaties en de significante daarmee samenhangende morbiditeit, is het voor de meesten van ons in de klinische praktijk belangrijk om manieren te vinden om het risico op osteoporotische fracturen te verminderen. Ongeveer 40% van de 50-jarige vrouwen zal tijdens hun leven minstens één grote osteoporotische fractuur oplopen.¹Heupfracturen worden over het algemeen als het ernstigste type osteoporotische fractuur beschouwd; In een cohortonderzoek uitgevoerd tussen 2000 en 2010 overleed ruim 20% van de patiënten binnen 1 jaar na een heupfractuur.²

De resultaten van dit onderzoek zijn het tegenovergestelde van wat we het publiek hebben doen geloven.

Door de jaren heen hebben we patiënten sterk aanbevolen een combinatie van vitamine D en calcium te nemen, omdat we van mening zijn dat deze supplementen het risico op fracturen zouden verminderen. Het huidige onderzoek van Zhao et al. suggereert dat dit recept relatief weinig voordeel zal opleveren. Op basis van hun systematische review en meta-analyse van 33 gerandomiseerde onderzoeken ontdekten de auteurs dat noch calcium alleen, calcium plus vitamine D, noch vitamine D alleen de incidentie van heup-, niet-vertebrale, wervel- of totale fracturen bij thuiswonende oudere volwassenen significant verminderde.

Eerdere meta-analyses hebben lichte voordelen van suppletie gerapporteerd. De Cochrane-review uit 2014 van Avenell combineerde gegevens uit 54 klinische onderzoeken (N = 91.281) waarin vitamine D werd gegeven in de hoop botbreuken te verminderen. Op basis van dit overzicht leek het onwaarschijnlijk dat vitamine D alleen heup- of andere fracturen zou voorkomen. Hieronder staan ​​enkele bevindingen uit de meta-analyse van Avenell:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Ze ontdekten ook dat noch vitamine D alleen, noch vitamine D plus calcium het risico op overlijden beïnvloedden (N = 71.032) en dat vitamine D-suppletie geassocieerd was met tweemaal het risico op milde hypercalciëmie (N = 17.124) en gastro-intestinale symptomen (N = 47.761). .³

Een meta-analyse gepubliceerd in april 2014 door Bolland et al. onderzocht de effecten van vitamine D-suppletie op de uitkomsten van het skelet, de bloedvaten en kanker. Bolland definieerde klinische resultaten met behulp van een risicoreductiedrempel van 5% voor mortaliteit en 15% voor andere eindpunten. Helaas voldeden de resultaten niet aan deze minimale drempelwaarden. Daarom beschreef hij pogingen om vitamine D-suppletie te gebruiken als nutteloos.

Volgens Bolland viel vitamine D-suppletie met of zonder calcium bij hartinfarct of ischemische hartziekte (9 onderzoeken; N = 48.647), beroerte of cerebrovasculaire ziekte (8 onderzoeken; N = 46.431), kanker (7 onderzoeken; N = 48.167) en totale ruptuur (22 onderzoeken; N = 76.497) binnen de futiliteitslimiet, wat per definitie betekent dat vitamine D verandert het relatieve risico voor geen van deze eindpunten met 15% of meer. Vitamine D-suppletie alleen verminderde de heupfracturen niet met 15% of meer (12 onderzoeken; N = 27.834).⁴

Een tweede van Bolland et al. Meta-analyse gepubliceerd in juli 2014 keek alleen naar vitamine D gegeven voor valpreventie. Bolland stelde opnieuw een drempel van 15% risicoreductie vast. Gegevens uit 20 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (N = 29.535) voldeden niet aan deze voordeeldrempel en daarom werd vitamine D-suppletie als nutteloos beschreven.⁵Bolland et al. meldde echter in een publicatie uit 2015 dat calciumsuppletie significant geassocieerd was met een lagere incidentie van totale fracturen bij thuiswonende deelnemers.⁶

Gegevens uit de in 2014 gepubliceerde onderzoeken van het Women's Health Initiative (WHI) duiden op een significante interactie tussen hormoontherapie, calcium en vitamine D. In deze onderzoeken verminderde suppletie in combinatie met hormonale therapieën het risico op een heupfractuur aanzienlijk.⁷

Vitamine D-suppletie is misschien niet zonder risico, zoals we ooit dachten. Recente rapporten suggereren zelfs dat hoge bolusdoses vitamine D het risico op vallen bij ouderen verhogen. Vanwege zorgen over een verhoogd risico op vallen, werd in november 2016 een waarschuwing uitgegeven dat vitamine D-bolusdoses of dagelijkse doses niet hoger mogen zijn dan 3.000 IE en dat de serumspiegels van 25-hydroxyvitamine D bij oudere personen niet hoger mogen zijn dan 40-45 ng/ml.⁸

De andere populaire opvatting over vitamine D is dat het nemen ervan het risico op kanker vermindert. Een Cochrane-recensie gepubliceerd in juni 2014 door Bjelakovic et al. analyseerde gegevens uit 18 gerandomiseerde klinische onderzoeken (N=50.623) over kankerpreventie bij volwassenen. De deelnemers, afkomstig uit hoge-inkomenslanden en veelal oudere vrouwen (47-97 jaar oud), kregen gemiddeld 6 jaar lang vitamine D toegediend. Uiteindelijk ontwikkelde 7,6% van de vrouwen die vitamine D kregen kanker, tegenover 7,7% van de vrouwen die dat niet kregen.⁹

We moeten opmerken dat in de recente meta-analyse van Zhao et al. Het risico op heupfracturen nam doorgaans toe bij calcium- of vitamine D-suppletie, hoewel dit geen statistische significantie bereikte. Het was een trend die voldoende significant was voor de auteurs om de mogelijkheid van een significant verband tussen voedingssuppletie en een verhoogde incidentie van fracturen te overwegen. Mogelijk kan dit verklaard worden door een verhoogd risico op vallen. Het zou ons zeker tot nadenken moeten aanzetten, omdat we lang hebben gedacht dat vitamine D onschadelijk was.

Het verminderen van het risico op fracturen is van groot klinisch belang bij oudere vrouwen. Het lijkt erop dat vitamine D en calcium niet zo heilzaam zijn als we ooit dachten, en het gebruik van deze supplementen kan mogelijk risico's met zich meebrengen.

In de klinische praktijk blijkt dat vrouwen goed reageren op onze voorgestelde osteoporosebehandelingen, met duidelijk merkbare verbetering. Maar de schamele voordelen die in deze onderzoeken worden gerapporteerd, lijken te klein om klinisch merkbaar te zijn. We moeten echter erkennen dat we zelden of nooit alleen calcium of vitamine D voorschrijven. Patiënten krijgen vaak vitamine K₂en strontiumcitraat naast calcium en vitamine D. Ook moedigen wij het dagelijks staan ​​op één been aan. Misschien zijn deze complexere protocollen effectiever, ofwel omdat ze de effecten van vitamine D en calcium versterken, ofwel omdat ze een grotere impact hebben als op zichzelf staande therapieën.

Onze patiënten geloven in vitamine D en calcium om de botdichtheid te verhogen, en het zou moeilijk zijn om hen ervan te overtuigen dat deze pillen niet nodig zijn. Afgezien van de evenwichtsproblemen die gepaard gaan met grote bolusdoses vitamine D, lijkt het risico op schade door inname ervan nog steeds laag te zijn. Uit de gegevens blijkt dat de sterftecijfers niet negatief worden beïnvloed. In de Cochrane-recensie van Bjelakovic et al. uit 2014 is vitamine D₃ging gepaard met een kleine maar significante daling van het sterftecijfer en het aantal sterfgevallen door kanker. In de samengestelde onderzoeksgegevens van 38 onderzoeken (N = 75.927) hadden degenen die vitamine D gebruikten een sterftecijfer van 11% vergeleken met 11,4% in de controlegroep (RR: 0,94; 95% BI: 0,91-0,98;P=0,002); in 4 onderzoeken (N=44.492) daalde het aantal sterfgevallen door kanker significant in de vitamine D-groep (RR: 0,88; 95% BI: 0,78–0,98;P=0,02). De combinatie van vitamine D₃en calcium ging gepaard met een verhoogd risico op nefrolithiase (RR: 1,17; 95% BI: 1,02-1,34;P=0,02) in 4 onderzoeken (N=42.876).⁹

Merk op dat de conclusies van het huidige suppletieonderzoek zijn getrokken zonder rekening te houden met laboratoriumwaarden voor de circulerende vitamine D- of calciumspiegels. Het aanvullen van degenen die een tekort aan deze voedingsstoffen hebben, kan de bijbehorende resultaten veranderen.