La vitamina D e il calcio non possono ridurre le fratture

Relazione

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Associazione tra integrazione di calcio o vitamina D e incidenza di fratture negli anziani residenti in comunità: una revisione sistematica e una meta-analisi.JAMA. 2017;318(24):2466-2482.

Bozza

Una meta-analisi di 33 studi clinici randomizzati che hanno confrontato calcio, vitamina D o integratori combinati di calcio e vitamina D con placebo o nessun trattamento sull'incidenza delle fratture. Le ricerche bibliografiche sono state condotte il 24 dicembre 2016 e aggiornate il 16 luglio 2017.

Partecipante

I 33 studi randomizzati includevano 51.145 adulti residenti in comunità di età superiore a 50 anni.

Parametri di destinazione

Due revisori indipendenti hanno eseguito l'estrazione dei dati e valutato la qualità dello studio. È stata eseguita una meta-analisi per calcolare i rapporti di rischio (RR), le differenze di rischio assoluto (ARD) e gli intervalli di confidenza al 95% (IC) utilizzando modelli a effetti casuali.

Approfondimenti chiave

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

In questa meta-analisi di studi clinici randomizzati, l’uso di integratori alimentari contenenti calcio, vitamina D o entrambi non è stato associato a un minor rischio di frattura negli anziani residenti in comunità rispetto al placebo o a nessun trattamento. Questi risultati non supportano l’uso routinario di questi integratori negli anziani che vivono in comunità.

Implicazioni pratiche

A causa dell’elevato potenziale di queste fratture nella nostra popolazione di pazienti e della significativa morbilità associata, è importante per la maggior parte di noi nella pratica clinica trovare modi per ridurre il rischio di frattura osteoporotica. Circa il 40% delle donne di 50 anni subiranno almeno una frattura osteoporotica maggiore nel corso della loro vita.¹Le fratture dell'anca sono generalmente considerate il tipo più grave di frattura osteoporotica; In uno studio di coorte condotto tra il 2000 e il 2010, più del 20% dei pazienti è morto entro 1 anno dalla frattura dell’anca.²

I risultati di questo studio sono l’opposto di ciò che abbiamo portato a credere il pubblico.

Nel corso degli anni, abbiamo fortemente raccomandato ai pazienti di assumere una combinazione di vitamina D e calcio perché riteniamo che questi integratori ridurrebbero il rischio di fratture. Il presente studio di Zhao et al. suggerisce che questa prescrizione fornirà benefici relativamente scarsi. Sulla base della revisione sistematica e della meta-analisi di 33 studi randomizzati, gli autori hanno scoperto che né il calcio da solo, né il calcio più vitamina D, né la vitamina D da sola riducono significativamente l’incidenza di fratture dell’anca, non vertebrali, vertebrali o totali negli anziani residenti in comunità.

Precedenti meta-analisi hanno riportato lievi benefici derivanti dall’integrazione. La revisione Cochrane di Avenell del 2014 ha combinato i dati di 54 studi clinici (N = 91.281) in cui la vitamina D è stata somministrata nella speranza di ridurre le fratture ossee. Sulla base di questa revisione, sembrava improbabile che la vitamina D da sola potesse prevenire le fratture dell’anca o di altro tipo. Di seguito sono riportati alcuni dei risultati della meta-analisi di Avenell:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Hanno anche scoperto che né la vitamina D da sola né la vitamina D più calcio influenzavano il rischio di morte (N = 71.032) e che l’integrazione di vitamina D era associata al doppio del rischio di lieve ipercalcemia (N = 17.124) e di sintomi gastrointestinali (N = 47.761). .³

Una meta-analisi pubblicata nell'aprile 2014 da Bolland et al. hanno esaminato gli effetti della supplementazione di vitamina D sugli esiti scheletrici, vascolari e sul cancro. Bolland ha definito gli esiti clinici utilizzando una soglia di riduzione del rischio del 5% per la mortalità e del 15% per gli altri endpoint. Sfortunatamente, i risultati non hanno raggiunto queste soglie minime, motivo per cui ha descritto i tentativi di utilizzare l’integrazione di vitamina D come inutili.

Secondo Bolland, l’integrazione di vitamina D con o senza calcio nell’infarto del miocardio o nella cardiopatia ischemica (9 studi; N = 48.647), ictus o malattia cerebrovascolare (8 studi; N = 46.431), cancro (7 studi; N = 48.167) e rottura totale (22 studi; N = 76.497) rientravano nel limite di futilità, che per definizione significa che la vitamina D non modifica il rischio relativo per nessuno di questi endpoint del 15% o più. La sola supplementazione di vitamina D non ha ridotto la frattura dell’anca del 15% o più (12 studi; N = 27.834).⁴

Un secondo di Bolland et al. La meta-analisi pubblicata nel luglio 2014 ha esaminato solo la vitamina D somministrata per la prevenzione delle cadute. Bolland ha nuovamente fissato una soglia di riduzione del rischio del 15%. I dati provenienti da 20 studi randomizzati e controllati (N = 29.535) non hanno raggiunto questa soglia di beneficio e pertanto l’integrazione di vitamina D è stata descritta come inutile.⁵Bolland et al. tuttavia, in una pubblicazione del 2015 è stato riportato che l’integrazione di calcio era significativamente associata a una minore incidenza di fratture totali nei partecipanti residenti in comunità.⁶

I dati degli studi della Women's Health Initiative (WHI) pubblicati nel 2014 indicano un'interazione significativa tra terapia ormonale, calcio e vitamina D. In questi studi, l'integrazione in combinazione con terapie ormonali ha ridotto significativamente il rischio di frattura dell'anca.⁷

L’integrazione di vitamina D potrebbe non essere esente da rischi come si pensava una volta. Rapporti recenti suggeriscono in realtà che dosi elevate di vitamina D in bolo aumentano il rischio di cadute nelle persone anziane. A causa delle preoccupazioni circa un aumento del rischio di cadute, nel novembre 2016 è stato emesso un avviso secondo cui le dosi di vitamina D in bolo o le dosi giornaliere non devono superare le 3.000 UI e i livelli sierici di 25-idrossivitamina D non devono superare i 40-45 ng/ml negli individui anziani.⁸

L’altra credenza popolare sulla vitamina D è che assumerla riduca il rischio di cancro. Una revisione Cochrane pubblicata nel giugno 2014 da Bjelakovic et al. hanno analizzato i dati di 18 studi clinici randomizzati (N = 50.623) sulla prevenzione del cancro negli adulti. I partecipanti, che provenivano da paesi ad alto reddito ed erano per lo più donne anziane (47-97 anni), hanno ricevuto un’integrazione con vitamina D per una media di 6 anni. Alla fine, il 7,6% delle donne che hanno ricevuto vitamina D hanno sviluppato il cancro contro il 7,7% delle donne che non l’hanno ricevuto.⁹

Dovremmo notare che nella recente meta-analisi di Zhao et al. Il rischio di frattura dell’anca tendeva ad aumentare con l’integrazione di calcio o vitamina D, sebbene ciò non raggiungesse la significatività statistica. Si trattava di una tendenza sufficientemente significativa da indurre gli autori a considerare la possibilità di un'associazione significativa tra l'integrazione nutrizionale e l'aumento dell'incidenza di fratture. Forse questo può essere spiegato da un aumento del rischio di cadute. Ciò dovrebbe certamente farci riflettere poiché abbiamo a lungo pensato che la vitamina D fosse innocua.

Ridurre il rischio di frattura è di grande importanza clinica nelle donne anziane. Sembra che la vitamina D e il calcio non siano così benefici come si pensava una volta, e l’assunzione di questi integratori può potenzialmente comportare dei rischi.

Nella pratica clinica, sembra che le donne rispondano bene ai trattamenti per l’osteoporosi da noi proposti, con miglioramenti chiaramente evidenti. Ma gli scarsi benefici riportati in questi studi sembrano essere troppo piccoli per essere clinicamente evidenti. Tuttavia, dovremmo riconoscere che raramente, se non mai, prescriviamo solo calcio o vitamina D. I pazienti spesso ricevono vitamina K₂e citrato di stronzio oltre a calcio e vitamina D. Incoraggiamo anche a stare quotidianamente in piedi con una gamba sola. Forse questi protocolli più complessi sono più efficaci, sia perché potenziano gli effetti della vitamina D e del calcio, sia perché hanno un impatto maggiore come terapie autonome.

I nostri pazienti credono nella vitamina D e nel calcio per aumentare la densità ossea, e avremmo difficoltà a convincerli che queste pillole non sono necessarie. A parte i problemi di equilibrio associati a grandi dosi di vitamina D in bolo, il rischio di danni derivanti dall’assunzione sembra ancora basso. I dati suggeriscono che i tassi di mortalità non sono influenzati negativamente. Nella revisione Cochrane di Bjelakovic et al. dal 2014 è la vitamina D₃è stato associato a una piccola ma significativa diminuzione della mortalità e dei decessi per cancro. Nei dati compositi di 38 studi (N = 75.927), coloro che assumevano vitamina D avevano un tasso di mortalità dell'11% rispetto all'11,4% nel gruppo di controllo (RR: 0,94; IC 95%: 0,91-0,98;P=0,002); in 4 studi (N=44.492), le morti per cancro sono diminuite significativamente nel gruppo trattato con vitamina D (RR: 0,88; IC 95%: 0,78–0,98;P=0,02). La combinazione di vitamina D₃e il calcio era associato ad un aumento del rischio di nefrolitiasi (RR: 1,17; IC 95%: 1,02-1,34;P=0,02) in 4 studi (N=42.876).⁹

Da notare che le conclusioni dell’attuale studio sull’integrazione sono state tratte senza considerare i valori di laboratorio relativi ai livelli circolanti di vitamina D o di calcio. Reintegrare coloro che sono carenti di questi nutrienti può alterare i risultati associati.