Vitamin D i kalcij ne mogu smanjiti prijelome

Odnos

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Povezanost između dodavanja kalcija ili vitamina D i učestalosti loma kod starijih odraslih osoba koje žive u zajednici: sustavni pregled i metaanaliza.Jama. 2017; 318 (24): 2466-2482.

Nacrt

Metaanaliza 33 randomizirana klinička ispitivanja koja uspoređuju kalcij, vitamin D ili kombinirani dodaci kalcija i vitamina D s placebom ili bez liječenja u učestalosti loma. Pretrage literature provedene su 24. prosinca 2016. i ažurirane 16. srpnja 2017.

Sudionik

33 randomizirana ispitivanja uključivala su 51.145 odraslih osoba u zajednici u dobi od> 50 godina.

Ciljni parametri

Dvojica neovisnih recenzenata izvela su vađenje podataka i procijenila kvalitetu studije. Metaanaliza je provedena radi izračunavanja omjera rizika (RR), apsolutnih razlika u riziku (ARDS) i 95% intervala pouzdanosti (CIS) koristeći modele slučajnih učinaka.

Ključni uvidi

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

U ovoj metaanalizi randomiziranih kliničkih ispitivanja, upotreba dodataka prehrani koji sadrže kalcij, vitamin D ili oboje nije povezana s manjim rizikom od loma u starijih odraslih osoba koje žive u zajednici u usporedbi s placebom ili bez liječenja. Ovi rezultati ne podržavaju rutinsku upotrebu ovih dodataka u starijih odraslih osoba koje žive u zajednici.

Prakticirati implikacije

Zbog velikog potencijala za ove prijelome u našoj populaciji pacijenata i značajnog povezanog morbiditeta, važno je da većina nas u kliničkoj praksi pronađe načine kako smanjiti rizik od osteoporotskog loma. Otprilike 40% 50-godišnje žene pretrpjet će najmanje 1 glavni osteoporotski prijelom tijekom svog života.¹Prijelomi kuka općenito se smatraju najtežim vrstama osteoporotskog frakture; U kohortnom istraživanju provedenom između 2000. i 2010. godine više od 20% pacijenata umrlo je u roku od 1 godine od loma kuka.²

Rezultati ove studije suprotni su onome što smo navodili javnost da vjeruju.

Tijekom godina snažno smo preporučili pacijentima da uzimaju kombinaciju vitamina D i kalcija jer vjerujemo da bi ti dodaci smanjili rizik od lomova. Ova studija Zhao i sur. sugerira da će ovaj recept pružiti relativno malo koristi. Na temelju njihovog sustavnog pregleda i metaanalize 33 randomiziranih ispitivanja, autori su otkrili da niti sam kalcij, kalcij plus vitamin D, niti sam vitamin D značajno smanjio učestalost kuka, nevertebralnih, kralježnjaka ili ukupnih lomova u starijim odraslim osobama koje žive u zajednici.

Prethodne metaanalize izvijestile su o neznatnoj koristi od suplementacije. Avenell's 2014 Cochrane pregled kombinirao je podatke iz 54 klinička ispitivanja (n = 91.281) u kojima je vitamin D dat u nadi da će smanjiti prijelome kostiju. Na temelju ovog pregleda, činilo se malo vjerovatno da će vitamin D spriječiti kukove ili druge prijelome. Ispod su neki od nalaza iz Avenellove metaanalize:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Također su otkrili da niti vitamin D ni vitamin D plus kalcij nije utjecao na rizik od smrti (n = 71.032) i da je dodatak vitamina D povezan s dvostrukim rizikom od blage hiperkalcemije (n = 17,124) i gastrointestinalnih simptoma (n = 47,761). .³

Metaanaliza objavili su u travnju 2014. godine Bolland i sur. Ispitao je učinke dodavanja vitamina D na ishode skeleta, vaskularnog i raka. Bolland je definirao kliničke ishode koristeći prag smanjenja rizika od 5% za smrtnost i 15% za ostale krajnje točke. Nažalost, rezultati nisu ispunili ove minimalne pragove, zbog čega je opisao pokušaje korištenja dodavanja vitamina D kao uzaludne.

Prema Bollandu, dodatak vitamina D sa ili bez kalcija u infarktu miokarda ili ishemijske bolesti srca (9 studija; n = 48,647), moždanog udara ili cerebrovaskularne bolesti (8 studija; n = 46,431), rak (7 studija), i ukupno ruptura; Vitamin D ne mijenja relativni rizik za bilo koju od ovih krajnjih točaka za 15% ili više. Sama dodatka vitamina D nije smanjila prijelom kuka za 15% ili više (12 studija; n = 27.834).⁴

Drugi Bolland i sur. Metaanaliza objavljena u srpnju 2014. samo je pogledala vitamin D dato za prevenciju jeseni. Bolland je ponovno postavio prag smanjenja rizika od 15%. Podaci iz 20 randomiziranih kontroliranih ispitivanja (n = 29.535) nisu ispunili ovaj prag koristi, pa je dodatak vitamina D opisan kao uzaludan.⁵Bolland i sur. Međutim, izvijestio je u publikaciji iz 2015. godine da je dodatak kalcija značajno povezan s nižom učestalošću ukupnih prijeloma sudionika u zajednici.⁶

Podaci iz studija Inicijative za žensku inicijativu (WHI) objavljene 2014. godine ukazuju na značajnu interakciju između hormonske terapije, kalcija i vitamina D. U ovim studijama, dodatak u kombinaciji s hormonalnim terapijama značajno je smanjio rizik od loma kuka.⁷

Suplementacija vitamina D možda nije bez rizika kao što smo jednom mislili. Nedavna izvješća zapravo sugeriraju da visoke bolusne doze vitamina D povećavaju rizik od padova kod starijih ljudi. Zbog zabrinutosti zbog povećanog rizika od pada, u studenom 2016. godine objavljeno je upozorenje da doze vitamina D bolusa ili dnevne doze ne bi trebale prelaziti 3000 IU, a razina 25-hidroksivitamina D ne bi trebala biti veća od 40-45 ng/ml kod starijih osoba.⁸

Drugo popularno mišljenje o vitaminu D jest da ga uzimaju rizik od raka. Cochrane pregled objavio u lipnju 2014. Bjelaković i sur. Analizirali su podatke iz 18 randomiziranih kliničkih ispitivanja (n = 50,623) o prevenciji raka kod odraslih. Sudionici, koji su dolazili iz zemalja s visokim dohotkom i uglavnom su bile starije žene (47-97 godina), bile su dopunjene vitaminom D u prosjeku 6 godina. Na kraju, 7,6% žena koje su primile vitamin D razvile su rak u odnosu na 7,7% žena koje nisu.⁹

Moramo napomenuti da su u nedavnoj metaanalizi Zhao i sur. Rizik loma kuka obično se povećava s dodatkom kalcija ili vitamina D, iako to nije dostiglo statističku značajnost. Bio je to dovoljno značajan trend da autori razmotre mogućnost značajne povezanosti između dodavanja prehrani i povećane učestalosti loma. Možda se to može objasniti povećanim rizikom od pada. Svakako bi nam trebalo dati pauzu jer smo dugo mislili da je vitamin D bezopasan.

Smanjenje rizika od loma od velike je kliničke važnosti kod starijih žena. Čini se da vitamin D i kalcij nisu baš toliko korisni kao što smo nekada mislili, a uzimanje ovih dodataka može potencijalno predstavljati rizik.

U kliničkoj praksi čini se da žene dobro reagiraju na naše predložene tretmane osteoporoze, s očito primjetnim poboljšanjem. No čini se da su male koristi koje su izviještene u ovim studijama premale da bi bile klinički primjetne. Međutim, trebali bismo prepoznati da rijetko, ako ikad, propisujemo kalcij ili vitamin D sami. Pacijenti često primaju vitamin k₂i stroncij citrat pored kalcija i vitamina D. Također potičemo svakodnevno stajanje s jednom nogom. Možda su ovi složeniji protokoli učinkovitiji, bilo zato što pojačavaju učinke vitamina D i kalcija ili imaju veći utjecaj kao samostalne terapije.

Naši pacijenti vjeruju u vitamin D i kalcij kako bi povećali gustoću kostiju, a teško bismo ih uvjerili da te tablete nisu potrebne. Osim problema s ravnotežom povezanim s velikim bolus dozama vitamina D, čini se da je rizik od štete od uzimanja i dalje nizak. Podaci sugeriraju da stope smrtnosti ne utječu negativno. U pregledu Cochrane Bjelaković i sur. Od 2014. je vitamin D₃bio je povezan s malim, ali značajnim smanjenjem smrtnosti i smrti raka. U kompozitnim podacima studije iz 38 studija (n = 75.927), oni koji uzimaju vitamin D imali su stopu smrtnosti od 11% u usporedbi s 11,4% u kontrolnoj skupini (RR: 0,94; 95% CI: 0,91-0,98;P= 0,002); U 4 studije (n = 44,492), smrt raka značajno se smanjio u skupini vitamina D (RR: 0,88; 95% CI: 0,78–0,98;P= 0,02). Kombinacija vitamina D₃a kalcij je bio povezan s povećanim rizikom od nefrolitijaze (RR: 1,17; 95% CI: 1,02-1,34;P= 0,02) u 4 studije (n = 42.876).⁹

Napominjemo, zaključci trenutne studije suplementacije izvršeni su bez razmatranja laboratorijskih vrijednosti za cirkuliranje razine vitamina D ili kalcija. Napunjavanje onih koji imaju nedostatak ovih hranjivih sastojaka može izmijeniti povezane rezultate.