La vitamine D et le calcium ne peuvent pas réduire les fractures

Relation

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Association entre la supplémentation en calcium ou en vitamine D et l'incidence des fractures chez les personnes âgées vivant dans la communauté : une revue systématique et une méta-analyse.JAMA. 2017;318(24):2466-2482.

Brouillon

Une méta-analyse de 33 essais cliniques randomisés comparant des suppléments de calcium, de vitamine D ou une combinaison de calcium et de vitamine D avec un placebo ou l'absence de traitement sur l'incidence des fractures. Les recherches documentaires ont été réalisées le 24 décembre 2016 et mises à jour le 16 juillet 2017.

Participant

Les 33 essais randomisés incluaient 51 145 adultes vivant dans la communauté et âgés de plus de 50 ans.

Paramètres cibles

Deux évaluateurs indépendants ont extrait les données et évalué la qualité des études. Une méta-analyse a été réalisée pour calculer les risques relatifs (RR), les différences de risque absolu (ARD) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % à l'aide de modèles à effets aléatoires.

Informations clés

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

Dans cette méta-analyse d'essais cliniques randomisés, l'utilisation de compléments alimentaires contenant du calcium, de la vitamine D ou les deux n'était pas associée à un risque plus faible de fracture chez les personnes âgées vivant dans la communauté par rapport au placebo ou à l'absence de traitement. Ces résultats ne soutiennent pas l’utilisation systématique de ces suppléments chez les personnes âgées vivant dans la communauté.

Implications sur la pratique

En raison du risque élevé de ces fractures dans nos populations de patients et de la morbidité importante qui y est associée, il est important pour la plupart d'entre nous, en pratique clinique, de trouver des moyens de réduire le risque de fracture ostéoporotique. Environ 40 % des femmes de 50 ans subiront au moins une fracture ostéoporotique majeure au cours de leur vie.¹Les fractures de la hanche sont généralement considérées comme le type de fracture ostéoporotique le plus grave ; Dans une étude de cohorte menée entre 2000 et 2010, plus de 20 % des patients sont décédés dans l’année suivant une fracture de la hanche.²

Les résultats de cette étude sont à l’opposé de ce que nous avons laissé croire au public.

Au fil des années, nous avons fortement recommandé aux patients de prendre une combinaison de vitamine D et de calcium, car nous pensons que ces suppléments réduiraient le risque de fractures. La présente étude de Zhao et al. suggère que cette prescription apportera relativement peu de bénéfices. Sur la base de leur revue systématique et de leur méta-analyse de 33 essais randomisés, les auteurs ont constaté que ni le calcium seul, ni le calcium associé à la vitamine D, ni la vitamine D seule ne réduisaient de manière significative l'incidence des fractures de la hanche, non vertébrales, vertébrales ou totales chez les personnes âgées vivant dans la communauté.

Des méta-analyses antérieures ont signalé de légers avantages liés à la supplémentation. La revue Cochrane d'Avenell de 2014 combinait les données de 54 essais cliniques (N = 91 281) dans lesquels de la vitamine D était administrée dans l'espoir de réduire les fractures osseuses. Sur la base de cette revue, il semblait peu probable que la vitamine D à elle seule prévienne les fractures de la hanche ou autres. Vous trouverez ci-dessous quelques-uns des résultats de la méta-analyse d'Avenell :

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Ils ont également constaté que ni la vitamine D seule, ni la vitamine D plus le calcium n’affectaient le risque de décès (N = 71 032) et que la supplémentation en vitamine D était associée à deux fois le risque d’hypercalcémie légère (N = 17 124) et de symptômes gastro-intestinaux (N = 47 761). .³

Une méta-analyse publiée en avril 2014 par Bolland et al. a examiné les effets de la supplémentation en vitamine D sur les résultats squelettiques, vasculaires et cancéreux. Bolland a défini les résultats cliniques en utilisant un seuil de réduction du risque de 5 % pour la mortalité et de 15 % pour les autres critères d'évaluation. Malheureusement, les résultats n’ont pas atteint ces seuils minimaux, c’est pourquoi il a qualifié de vaines les tentatives d’utilisation d’une supplémentation en vitamine D.

Selon Bolland, la supplémentation en vitamine D avec ou sans calcium dans l'infarctus du myocarde ou la cardiopathie ischémique (9 études ; N = 48 647), l'accident vasculaire cérébral ou la maladie cérébrovasculaire (8 études ; N = 46 431), le cancer (7 études ; N = 48 167) et la rupture totale (22 études ; N = 76 497) étaient dans la limite de futilité, ce qui signifie par définition que la vitamine D D ne modifie pas le risque relatif pour aucun de ces paramètres de 15 % ou plus. La supplémentation en vitamine D à elle seule n'a pas réduit les fractures de la hanche de 15 % ou plus (12 études ; N = 27 834).⁴

Un deuxième de Bolland et al. La méta-analyse publiée en juillet 2014 n'a porté que sur la vitamine D administrée pour la prévention des chutes. Bolland a de nouveau fixé un seuil de réduction des risques de 15 %. Les données de 20 essais contrôlés randomisés (N = 29 535) n’ont pas atteint ce seuil de bénéfice et la supplémentation en vitamine D a donc été décrite comme futile.⁵Bolland et coll. cependant, a rapporté dans une publication de 2015 que la supplémentation en calcium était significativement associée à une incidence plus faible de fractures totales chez les participants vivant dans la communauté.⁶

Les données des études de la Women's Health Initiative (WHI) publiées en 2014 indiquent une interaction significative entre l'hormonothérapie, le calcium et la vitamine D. Dans ces études, la supplémentation en association avec des thérapies hormonales réduisait considérablement le risque de fracture de la hanche.⁷

La supplémentation en vitamine D n’est peut-être pas sans risque, comme nous le pensions autrefois. Des rapports récents suggèrent en effet que des doses élevées de vitamine D en bolus augmentent le risque de chute chez les personnes âgées. En raison des inquiétudes concernant un risque accru de chutes, un avertissement a été émis en novembre 2016 selon lequel les doses en bolus de vitamine D ou les doses quotidiennes ne doivent pas dépasser 3 000 UI et les taux sériques de 25-hydroxyvitamine D ne doivent pas dépasser 40 à 45 ng/ml chez les personnes âgées.⁸

L’autre croyance populaire concernant la vitamine D est que sa prise réduit le risque de cancer. Une revue Cochrane publiée en juin 2014 par Bjelakovic et al. analysé les données de 18 essais cliniques randomisés (N = 50 623) sur la prévention du cancer chez les adultes. Les participants, originaires de pays à revenu élevé et constitués pour la plupart de femmes âgées (47 à 97 ans), ont reçu un supplément de vitamine D pendant 6 ans en moyenne. Au final, 7,6 % des femmes ayant reçu de la vitamine D ont développé un cancer contre 7,7 % des femmes qui n’en ont pas reçu.⁹

Il convient de noter que dans la récente méta-analyse de Zhao et al. Le risque de fracture de la hanche avait tendance à augmenter avec la supplémentation en calcium ou en vitamine D, même si cela n’atteignait pas une signification statistique. Il s’agit d’une tendance suffisamment significative pour que les auteurs envisagent la possibilité d’une association significative entre la supplémentation nutritionnelle et l’augmentation de l’incidence des fractures. Cela peut peut-être s’expliquer par un risque accru de chutes. Cela devrait certainement nous faire réfléchir car nous avons longtemps pensé que la vitamine D était inoffensive.

La réduction du risque de fracture revêt une grande importance clinique chez les femmes âgées. Il semble que la vitamine D et le calcium ne soient pas aussi bénéfiques qu’on le pensait, et la prise de ces suppléments peut potentiellement présenter des risques.

En pratique clinique, il apparaît que les femmes réagissent bien aux traitements proposés contre l’ostéoporose, avec une amélioration clairement perceptible. Mais les maigres bénéfices rapportés dans ces études semblent trop faibles pour être cliniquement perceptibles. Cependant, nous devons reconnaître que nous prescrivons rarement, voire jamais, du calcium ou de la vitamine D seuls. Les patients reçoivent souvent de la vitamine K₂et du citrate de strontium en plus du calcium et de la vitamine D. Nous encourageons également la position debout sur une jambe au quotidien. Ces protocoles plus complexes sont peut-être plus efficaces, soit parce qu’ils renforcent les effets de la vitamine D et du calcium, soit parce qu’ils ont un plus grand impact en tant que thérapies autonomes.

Nos patients croient à la vitamine D et au calcium pour augmenter la densité osseuse, et nous aurions du mal à les convaincre que ces pilules sont inutiles. Mis à part les problèmes d’équilibre associés aux fortes doses de bolus de vitamine D, le risque de préjudice lié à sa prise semble toujours faible. Les données suggèrent que les taux de mortalité ne sont pas affectés négativement. Dans la revue Cochrane de Bjelakovic et al. à partir de 2014 c'est la vitamine D₃a été associée à une diminution légère mais significative de la mortalité et des décès par cancer. Dans les données composites de 38 études (N = 75 927), les personnes prenant de la vitamine D présentaient un taux de mortalité de 11 %, contre 11,4 % dans le groupe témoin (RR : 0,94 ; IC à 95 % : 0,91-0,98 ;P.=0,002); dans 4 études (N = 44 492), les décès par cancer ont diminué de manière significative dans le groupe recevant la vitamine D (RR : 0,88 ; IC à 95 % : 0,78 à 0,98 ;P.=0,02). La combinaison de la vitamine D₃et le calcium était associé à un risque accru de néphrolithiase (RR : 1,17 ; IC à 95 % : 1,02-1,34 ;P.=0,02) dans 4 études (N=42 876).⁹

Il convient de noter que les conclusions de la présente étude de supplémentation ont été tirées sans tenir compte des valeurs de laboratoire concernant les taux de vitamine D ou de calcium en circulation. Reconstituer ceux qui manquent de ces nutriments peut altérer les résultats associés.