La vitamina D y el calcio no pueden reducir las fracturas

Relación

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Asociación entre la suplementación con calcio o vitamina D y la incidencia de fracturas en adultos mayores que viven en la comunidad: una revisión sistemática y un metanálisis.JAMA. 2017;318(24):2466-2482.

Borrador

Un metanálisis de 33 ensayos clínicos aleatorios que compararon calcio, vitamina D o suplementos combinados de calcio y vitamina D con placebo o ningún tratamiento sobre la incidencia de fracturas. Las búsquedas bibliográficas se realizaron el 24 de diciembre de 2016 y se actualizaron el 16 de julio de 2017.

Partícipe

Los 33 ensayos aleatorios incluyeron a 51 145 adultos mayores de 50 años que vivían en la comunidad.

Parámetros objetivo

Dos revisores independientes realizaron la extracción de datos y evaluaron la calidad de los estudios. Se realizó un metanálisis para calcular los riesgos relativos (RR), las diferencias de riesgo absoluto (ARD) y los intervalos de confianza (IC) del 95% utilizando modelos de efectos aleatorios.

Ideas clave

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

En este metanálisis de ensayos clínicos aleatorios, el uso de suplementos dietéticos que contienen calcio, vitamina D o ambos no se asoció con un menor riesgo de fractura en adultos mayores que viven en la comunidad en comparación con placebo o ningún tratamiento. Estos resultados no respaldan el uso rutinario de estos suplementos en adultos mayores que viven en la comunidad.

Implicaciones prácticas

Debido al alto potencial de estas fracturas en nuestras poblaciones de pacientes y la importante morbilidad asociada, es importante para la mayoría de nosotros en la práctica clínica encontrar formas de reducir el riesgo de fractura osteoporótica. Aproximadamente el 40% de las mujeres de 50 años sufrirán al menos una fractura osteoporótica importante a lo largo de su vida.¹Las fracturas de cadera generalmente se consideran el tipo más grave de fractura osteoporótica; En un estudio de cohorte realizado entre 2000 y 2010, más del 20% de los pacientes murieron dentro del año siguiente a una fractura de cadera.²

Los resultados de este estudio son lo contrario de lo que hemos hecho creer al público.

A lo largo de los años, hemos recomendado encarecidamente a los pacientes que tomen una combinación de vitamina D y calcio porque creemos que estos suplementos reducirían el riesgo de fracturas. El presente estudio de Zhao et al. sugiere que esta prescripción proporcionará relativamente pocos beneficios. Con base en su revisión sistemática y metanálisis de 33 ensayos aleatorios, los autores encontraron que ni el calcio solo, ni el calcio más vitamina D, ni la vitamina D sola redujeron significativamente la incidencia de fracturas de cadera, no vertebrales, vertebrales o totales en adultos mayores que viven en la comunidad.

Metanálisis anteriores han informado ligeros beneficios de la suplementación. La revisión Cochrane de Avenell de 2014 combinó datos de 54 ensayos clínicos (N=91,281) en los que se administró vitamina D con la esperanza de reducir las fracturas óseas. Según esta revisión, parecía poco probable que la vitamina D por sí sola previniera las fracturas de cadera u otras fracturas. A continuación se presentan algunos de los hallazgos del metanálisis de Avenell:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

También encontraron que ni la vitamina D sola ni la vitamina D más calcio afectaron el riesgo de muerte (N = 71 032) y que la suplementación con vitamina D se asoció con el doble de riesgo de hipercalcemia leve (N = 17 124) y síntomas gastrointestinales (N = 47 761). .³

Un metanálisis publicado en abril de 2014 por Bolland et al. examinó los efectos de la suplementación con vitamina D sobre los resultados esqueléticos, vasculares y del cáncer. Bolland definió los resultados clínicos utilizando un umbral de reducción del riesgo del 5% para la mortalidad y del 15% para otros criterios de valoración. Desafortunadamente, los resultados no alcanzaron estos umbrales mínimos, por lo que calificó de inútiles los intentos de utilizar suplementos de vitamina D.

Según Bolland, la suplementación con vitamina D con o sin calcio en el infarto de miocardio o cardiopatía isquémica (9 estudios; N = 48.647), accidente cerebrovascular o enfermedad cerebrovascular (8 estudios; N = 46.431), cáncer (7 estudios; N = 48.167) y rotura total (22 estudios; N = 76.497) estaban dentro del límite de inutilidad, que por definición significa que La vitamina D no cambia el riesgo relativo de ninguno de estos criterios de valoración en un 15% o más. La suplementación con vitamina D por sí sola no redujo la fractura de cadera en un 15 % o más (12 estudios; N = 27 834).⁴

Un segundo de Bolland et al. El metanálisis publicado en julio de 2014 solo analizó la vitamina D administrada para la prevención de caídas. Bolland volvió a fijar un umbral del 15% de reducción del riesgo. Los datos de 20 ensayos controlados aleatorios (N = 29 535) no alcanzaron este umbral de beneficio y, por lo tanto, la suplementación con vitamina D se describió como inútil.⁵Bolland et al. sin embargo, informaron en una publicación de 2015 que la suplementación con calcio se asoció significativamente con una menor incidencia de fracturas totales en los participantes que viven en la comunidad.⁶

Los datos de los estudios de la Women's Health Initiative (WHI) publicados en 2014 indican una interacción significativa entre la terapia hormonal, el calcio y la vitamina D. En estos estudios, la suplementación en combinación con terapias hormonales redujo significativamente el riesgo de fractura de cadera.⁷

Es posible que la suplementación con vitamina D no esté exenta de riesgos como alguna vez pensábamos. De hecho, informes recientes sugieren que altas dosis en bolo de vitamina D aumentan el riesgo de caídas en las personas mayores. Debido a la preocupación por un mayor riesgo de caídas, en noviembre de 2016 se emitió una advertencia de que las dosis en bolo o dosis diarias de vitamina D no deben exceder las 3000 UI y que los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D no deben exceder los 40-45 ng/ml en personas mayores.⁸

La otra creencia popular sobre la vitamina D es que tomarla reduce el riesgo de cáncer. Una revisión Cochrane publicada en junio de 2014 por Bjelakovic et al. analizó datos de 18 ensayos clínicos aleatorios (N = 50,623) sobre la prevención del cáncer en adultos. Los participantes, que procedían de países de altos ingresos y eran en su mayoría mujeres mayores (entre 47 y 97 años), recibieron suplementos de vitamina D durante una media de 6 años. Al final, el 7,6% de las mujeres que recibieron vitamina D desarrollaron cáncer frente al 7,7% de las mujeres que no la recibieron.⁹

Cabe señalar que en el reciente metanálisis de Zhao et al. El riesgo de fractura de cadera tendió a aumentar con la suplementación con calcio o vitamina D, aunque esto no alcanzó significación estadística. Fue una tendencia lo suficientemente significativa como para que los autores consideraran la posibilidad de una asociación significativa entre la suplementación nutricional y una mayor incidencia de fracturas. Quizás esto pueda explicarse por un mayor riesgo de caídas. Sin duda, deberíamos hacernos reflexionar, ya que durante mucho tiempo hemos pensado que la vitamina D era inofensiva.

Reducir el riesgo de fractura es de gran importancia clínica en mujeres mayores. Parece que la vitamina D y el calcio no son tan beneficiosos como alguna vez pensábamos, y tomar estos suplementos puede presentar riesgos.

En la práctica clínica, parece que las mujeres responden bien a nuestros tratamientos propuestos para la osteoporosis, con una mejora claramente notable. Pero los escasos beneficios informados en estos estudios parecen ser demasiado pequeños para ser clínicamente perceptibles. Sin embargo, debemos reconocer que rara vez, o nunca, recetamos calcio o vitamina D solos. Los pacientes suelen recibir vitamina K.₂y citrato de estroncio, además de calcio y vitamina D. También recomendamos estar de pie diariamente con una sola pierna. Quizás estos protocolos más complejos sean más efectivos, ya sea porque mejoran los efectos de la vitamina D y el calcio o porque tienen un mayor impacto como terapias independientes.

Nuestros pacientes creen en la vitamina D y el calcio para aumentar la densidad ósea, y sería difícil convencerlos de que estas píldoras son innecesarias. Aparte de los problemas de equilibrio asociados con grandes dosis en bolo de vitamina D, el riesgo de daño por tomarla todavía parece ser bajo. Los datos sugieren que las tasas de mortalidad no se ven afectadas negativamente. En la revisión Cochrane de Bjelakovic et al. de 2014 es vitamina D₃se asoció con una disminución pequeña pero significativa en la mortalidad y las muertes por cáncer. En los datos compuestos de 38 estudios (N = 75.927), quienes tomaron vitamina D tuvieron una tasa de mortalidad del 11 % en comparación con el 11,4 % en el grupo de control (RR: 0,94; IC del 95 %: 0,91-0,98;PAG=0,002); en 4 estudios (N=44.492), las muertes por cáncer disminuyeron significativamente en el grupo de vitamina D (RR: 0,88; IC del 95 %: 0,78–0,98;PAG=0,02). La combinación de vitamina D.₃y el calcio se asoció con un mayor riesgo de nefrolitiasis (RR: 1,17; IC 95%: 1,02-1,34;PAG=0,02) en 4 estudios (N=42.876).⁹

Es de destacar que las conclusiones del actual estudio sobre suplementación se formularon sin tener en cuenta los valores de laboratorio para los niveles circulantes de vitamina D o calcio. Reponer a quienes tienen deficiencia de estos nutrientes puede alterar los resultados asociados.