Η βιταμίνη D και το ασβέστιο δεν μπορούν να μειώσουν τα κατάγματα

Σχέση

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Σύνδεση μεταξύ συμπληρώματος ασβεστίου ή βιταμίνης D και επίπτωση κατάγματος σε ενήλικες ηλικιωμένων που κατοικούν στην κοινότητα: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση.Τζαμά. 2017 · 318 (24): 2466-2482.

Προσχέδιο

Μια μετα-ανάλυση 33 τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών που συγκρίνουν το ασβέστιο, τη βιταμίνη D ή τα συνδυασμένα συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D με εικονικό φάρμακο ή χωρίς θεραπεία σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης κατάγματος. Οι αναζητήσεις της βιβλιογραφίας διεξήχθησαν στις 24 Δεκεμβρίου 2016 και ενημερώθηκαν στις 16 Ιουλίου 2017.

Συμμέτοχος

Οι 33 τυχαιοποιημένες δοκιμές περιελάμβαναν 51.145 ενήλικες που κατοικούν στην κοινότητα ηλικίας> 50 ετών.

Παράμετροι στόχου

Δύο ανεξάρτητοι αναθεωρητές πραγματοποίησαν εξαγωγή δεδομένων και αξιολόγησαν την ποιότητα της μελέτης. Διεξήχθη μετα-ανάλυση για τον υπολογισμό των αναλογιών κινδύνου (RRS), των απόλυτων διαφορών κινδύνου (ARDS) και των διαστήματος εμπιστοσύνης 95% (CIS) χρησιμοποιώντας μοντέλα τυχαίων αποτελεσμάτων.

Βασικές ιδέες

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

Σε αυτή τη μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών, η χρήση συμπληρωμάτων διατροφής που περιέχουν ασβέστιο, βιταμίνη D ή και τα δύο δεν συσχετίστηκαν με χαμηλότερο κίνδυνο θραύσης σε ηλικιωμένους ενήλικες που κατοικούν στην κοινότητα σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο ή χωρίς θεραπεία. Αυτά τα αποτελέσματα δεν υποστηρίζουν τη συνήθη χρήση αυτών των συμπληρωμάτων σε ενήλικες ηλικιωμένων που κατοικούν στην κοινότητα.

Πρακτικές συνέπειες

Λόγω του υψηλού δυναμικού για αυτά τα κατάγματα στους πληθυσμούς των ασθενών μας και τη σημαντική σχετική νοσηρότητα, είναι σημαντικό για τους περισσότερους από εμάς στην κλινική πρακτική να βρούμε τρόπους για να μειωθεί ο κίνδυνος οστεοπορωτικού κάταγμα. Περίπου το 40% των γυναικών 50 ετών θα υποστεί τουλάχιστον 1 μεγάλο οστεοπορωτικό κάταγμα κατά τη διάρκεια της ζωής τους.¹Τα κατάγματα του ισχίου θεωρούνται γενικά ο πιο σοβαρός τύπος οστεοπορωτικού κάταγμα. Σε μια μελέτη κοόρτης που διεξήχθη μεταξύ 2000 και 2010, περισσότερο από το 20% των ασθενών πέθαναν εντός 1 έτους από κάταγμα ισχίου.²

Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης είναι το αντίθετο από αυτό που έχουμε οδηγήσει το κοινό να πιστέψει.

Με τα χρόνια, έχουμε συνιστάται έντονα οι ασθενείς να πάρουν ένα συνδυασμό βιταμίνης D και ασβέστιο επειδή πιστεύουμε ότι αυτά τα συμπληρώματα θα μειώσουν τον κίνδυνο καταγμάτων. Η παρούσα μελέτη από τους Zhao et al. υποδηλώνει ότι αυτή η συνταγή θα προσφέρει σχετικά μικρό όφελος. Με βάση τη συστηματική ανασκόπηση και τη μετα-ανάλυση των 33 τυχαιοποιημένων δοκιμών, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι ούτε το ασβέστιο, το ασβέστιο συν βιταμίνη D, ούτε η βιταμίνη D μόνο μείωσαν σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης ισχίου, μη σπονδυλικών, σπονδυλικών ή συνολικών καταγμάτων σε ηλικιωμένους που κατοικούν στην κοινότητα.

Προηγούμενες μετα-αναλύσεις έχουν αναφέρει ελαφρά οφέλη από τη συμπλήρωση. Η αναθεώρηση Cochrane του Avenell για το 2014 Cochrane συνδυάζει δεδομένα από 54 κλινικές δοκιμές (n = 91,281) στις οποίες δόθηκε η βιταμίνη D με την ελπίδα να μειωθεί τα κατάγματα των οστών. Με βάση αυτή την ανασκόπηση, φαινόταν απίθανο ότι η βιταμίνη D μόνο θα εμπόδιζε το ισχίο ή άλλα κατάγματα. Παρακάτω είναι μερικά από τα ευρήματα από τη μετα-ανάλυση του Avenell:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Διαπίστωσαν επίσης ότι ούτε η βιταμίνη D ούτε η βιταμίνη D συν ασβέστιο επηρέασαν τον κίνδυνο θανάτου (n = 71.032) και ότι η συμπλήρωση βιταμίνης D συσχετίστηκε με διπλάσιο κίνδυνο ήπιας υπερασβεστιαιμίας (n = 17,124) και γαστρεντερικά συμπτώματα (n = 47,761). .³

Μια μετα-ανάλυση που δημοσιεύθηκε τον Απρίλιο του 2014 από τους Bolland et al. εξέτασε τις επιδράσεις της συμπλήρωσης βιταμίνης D στα αποτελέσματα σκελετικών, αγγειακών και καρκίνου. Η Bolland καθόρισε κλινικά αποτελέσματα χρησιμοποιώντας ένα όριο μείωσης κινδύνου κατά 5% για τη θνησιμότητα και 15% για άλλα τελικά σημεία. Δυστυχώς, τα αποτελέσματα δεν πληρούσαν αυτά τα ελάχιστα κατώτατα όρια, γι 'αυτό περιέγραψε τις προσπάθειες να χρησιμοποιήσει τη συμπλήρωση βιταμίνης D ως μάταιη.

Σύμφωνα με το Bolland, η συμπλήρωση βιταμίνης D με ή χωρίς ασβέστιο σε έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ισχαιμική καρδιακή νόσο (9 μελέτες, n = 48,647), εγκεφαλικό επεισόδιο ή εγκεφαλοαγγειακή νόσο (8 μελέτες, n = 46,431), καρκίνος (7 μελέτες, n = 48,167) και συνολικά (22 μελέτες). Η βιταμίνη D δεν αλλάζει τον σχετικό κίνδυνο για οποιοδήποτε από αυτά τα τελικά σημεία κατά 15% ή περισσότερο. Η συμπλήρωση βιταμίνης D από μόνη της δεν μείωσε το κάταγμα του ισχίου κατά 15% ή περισσότερο (12 μελέτες, n = 27.834).⁴

Ένα δεύτερο από τους Bolland et αϊ. Η μετα-ανάλυση που δημοσιεύθηκε τον Ιούλιο του 2014 εξέτασε μόνο τη βιταμίνη D που δόθηκε για πρόληψη πτώσης. Ο Bolland έθεσε και πάλι ένα όριο μείωσης του κινδύνου κατά 15%. Τα δεδομένα από 20 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (n = 29.535) δεν πληρούσαν αυτό το όριο παροχών και ως εκ τούτου η συμπλήρωση βιταμίνης D περιγράφηκε ως μάταιη.⁵Bolland et αϊ. Ωστόσο, αναφέρθηκε σε μια δημοσίευση του 2015 ότι η συμπλήρωση ασβεστίου συσχετίστηκε σημαντικά με χαμηλότερη συχνότητα συνολικών καταγμάτων σε συμμετέχοντες που κατοικούν στην κοινότητα.⁶

Τα δεδομένα από τις μελέτες για την Πρωτοβουλία Υγείας των Γυναικών (WHI) που δημοσιεύθηκαν το 2014 υποδεικνύουν σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ της ορμονικής θεραπείας, του ασβεστίου και της βιταμίνης Δ. Σε αυτές τις μελέτες, η συμπλήρωση σε συνδυασμό με ορμονικές θεραπείες μείωσαν σημαντικά τον κίνδυνο κάταγμα του ισχίου.⁷

Η συμπλήρωση βιταμίνης D μπορεί να μην είναι χωρίς κίνδυνο όπως κάποτε σκεφτήκαμε. Πρόσφατες αναφορές υποδεικνύουν πραγματικά ότι οι υψηλές δόσεις bolus της βιταμίνης D αυξάνουν τον κίνδυνο πτώσης σε ηλικιωμένους. Λόγω ανησυχιών σχετικά με τον αυξημένο κίνδυνο πτώσης, εκδόθηκε προειδοποίηση τον Νοέμβριο του 2016 ότι οι δόσεις βολών ή οι ημερήσιες δόσεις της βιταμίνης D ή οι ημερήσιες δόσεις δεν πρέπει να υπερβαίνουν τα 3.000 IU και τα επίπεδα του ορού των 25-υδροξυτιμίνης D σε ηλικιωμένα άτομα.⁸

Η άλλη δημοφιλής πεποίθηση για τη βιταμίνη D είναι ότι η λήψη της μειώνει τον κίνδυνο καρκίνου. Μια κριτική Cochrane που δημοσιεύθηκε τον Ιούνιο του 2014 από τους Bjelakovic et al. Αναλύθηκαν δεδομένα από 18 τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (n = 50,623) σχετικά με την πρόληψη του καρκίνου σε ενήλικες. Οι συμμετέχοντες, οι οποίοι ήρθαν από χώρες υψηλού εισοδήματος και ήταν κυρίως ηλικιωμένες γυναίκες (47-97 ετών), συμπληρώθηκαν με βιταμίνη D για μέσο όρο 6 ετών. Τελικά, το 7,6% των γυναικών που έλαβαν βιταμίνη D ανέπτυξαν καρκίνο έναντι 7,7% των γυναικών που δεν το έκαναν.⁹

Πρέπει να σημειώσουμε ότι στην πρόσφατη μετα-ανάλυση από τους Zhao et al. Ο κίνδυνος κατάγματος του ισχίου τείνει να αυξάνεται με συμπλήρωση ασβεστίου ή βιταμίνης D, αν και αυτό δεν έφθασε στατιστική σημασία. Ήταν μια αρκετά σημαντική τάση για τους συγγραφείς να εξετάσουν τη δυνατότητα μιας σημαντικής συσχέτισης μεταξύ της διατροφικής συμπλήρωσης και της αυξημένης επίπτωσης κατάγματος. Ίσως αυτό να εξηγηθεί από αυξημένο κίνδυνο πτώσης. Θα πρέπει σίγουρα να μας δώσει παύση, καθώς θεωρήσαμε ότι η βιταμίνη D ήταν ακίνδυνη.

Η μείωση του κινδύνου θραύσης έχει μεγάλη κλινική σημασία στις μεγαλύτερες γυναίκες. Φαίνεται ότι η βιταμίνη D και το ασβέστιο δεν είναι εξίσου ευεργετικά όπως κάποτε σκεφτήκαμε και η λήψη αυτών των συμπληρωμάτων μπορεί ενδεχομένως να δημιουργήσει κινδύνους.

Στην κλινική πρακτική, φαίνεται ότι οι γυναίκες ανταποκρίνονται καλά στις προτεινόμενες θεραπείες οστεοπόρωσης, με σαφώς αξιοσημείωτη βελτίωση. Αλλά τα πενιχρά οφέλη που αναφέρονται σε αυτές τις μελέτες φαίνεται να είναι πολύ μικρά για να είναι κλινικά αισθητά. Ωστόσο, θα πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι σπάνια, αν ποτέ, συνταγογραφούμε μόνο ασβέστιο ή βιταμίνη D. Οι ασθενείς συχνά λαμβάνουν βιταμίνη Κ₂και το κιτρικό στροντίου εκτός από το ασβέστιο και τη βιταμίνη Δ. Ενθαρρύνουμε επίσης την καθημερινή στάση ενός ποδιού. Ίσως αυτά τα πιο πολύπλοκα πρωτόκολλα είναι πιο αποτελεσματικά, είτε επειδή ενισχύουν τις επιδράσεις της βιταμίνης D και του ασβεστίου είτε έχουν μεγαλύτερη επίδραση ως αυτόνομες θεραπείες.

Οι ασθενείς μας πιστεύουν στη βιταμίνη D και το ασβέστιο για να αυξήσουν την πυκνότητα των οστών και θα είμαστε δύσκολο να τους πείσουμε ότι αυτά τα χάπια είναι περιττά. Εκτός από τα προβλήματα ισορροπίας που σχετίζονται με μεγάλες δόσεις bolus της βιταμίνης D, ο κίνδυνος βλάβης από τη λήψη του εξακολουθεί να είναι χαμηλή. Τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι τα ποσοστά θνησιμότητας δεν επηρεάζονται αρνητικά. Στην αναθεώρηση Cochrane από τους Bjelakovic et al. Από το 2014 είναι η βιταμίνη Δ₃συσχετίστηκε με μια μικρή αλλά σημαντική μείωση της θνησιμότητας και των θανάτων από καρκίνο. Στα σύνθετα δεδομένα μελέτης από 38 μελέτες (n = 75,927), εκείνα που έλαβαν βιταμίνη D είχαν ποσοστό θνησιμότητας 11% σε σύγκριση με 11,4% στην ομάδα ελέγχου (RR: 0,94, 95% CI: 0,91-0,98.Π.= 0,002). Σε 4 μελέτες (n = 44,492), οι θάνατοι από καρκίνο μειώθηκαν σημαντικά στην ομάδα βιταμίνης D (RR: 0,88, 95% CI: 0,78-0,98,Π.= 0,02). Ο συνδυασμός βιταμίνης D₃και το ασβέστιο συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο νεφρολιθίαση (RR: 1,17 · 95% CI: 1,02-1,34,Π.= 0,02) σε 4 μελέτες (n = 42,876).⁹

Σημειωτέον ότι τα συμπεράσματα της τρέχουσας μελέτης συμπληρωματικών συμπληρωματικών έγιναν χωρίς να ληφθούν υπόψη οι εργαστηριακές τιμές για την κυκλοφορία των επιπέδων βιταμίνης D ή ασβεστίου. Η αναπλήρωση εκείνων που είναι ανεπαρκείς σε αυτά τα θρεπτικά συστατικά μπορούν να μεταβάλουν τα σχετικά αποτελέσματα.