D -vitamin og calcium kan ikke reducere brud

Forhold

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Forening mellem calcium- eller D-vitamintilskud og brudforekomst hos ældre voksne i samfundet: en systematisk gennemgang og metaanalyse.JAMA. 2017; 318 (24): 2466-2482.

Udkast

En metaanalyse af 33 randomiserede kliniske forsøg, der sammenligner calcium, D-vitamin eller kombineret calcium- og D-vitamintilskud med placebo eller ingen behandling af brudforekomst. Litteratursøgningerne blev gennemført den 24. december 2016 og opdateret den 16. juli 2017.

Deltager

De 33 randomiserede forsøg omfattede 51.145 voksne i samfundet i alderen> 50 år.

Målparametre

To uafhængige korrekturlæsere udførte dataekstraktion og vurderede undersøgelseskvalitet. En metaanalyse blev udført for at beregne risikoforhold (RR'er), absolutte risikoforskelle (ARDS) og 95% konfidensintervaller (CIS) ved anvendelse af modeller med tilfældige effekter.

Nøgleindsigt

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

I denne metaanalyse af randomiserede kliniske forsøg var anvendelse af kosttilskud indeholdende calcium, D-vitamin eller begge ikke forbundet med en lavere risiko for brud hos ældre voksne i samfundet sammenlignet med placebo eller ingen behandling. Disse resultater understøtter ikke den rutinemæssige anvendelse af disse kosttilskud i ældre voksne i samfundet.

Øv konsekvenser

På grund af det høje potentiale for disse brud i vores patientpopulationer og den betydelige tilknyttede sygelighed er det vigtigt for de fleste af os i klinisk praksis at finde måder at reducere risikoen for osteoporotisk brud på. Cirka 40% af 50-årige kvinder vil lide mindst 1 større osteoporotisk brud i løbet af deres levetid.¹Hoftefrakturer betragtes generelt som den mest alvorlige type osteoporotisk brud; I en kohortundersøgelse, der blev udført mellem 2000 og 2010, døde mere end 20% af patienterne inden for 1 år efter et hoftebrudd.²

Resultaterne af denne undersøgelse er det modsatte af det, vi har ført til, at offentligheden skulle tro.

I årenes løb har vi stærkt anbefalet, at patienter tager en kombination af D -vitamin og calcium, fordi vi mener, at disse kosttilskud ville reducere risikoen for brud. Den nuværende undersøgelse af Zhao et al. antyder, at denne recept vil give relativt lidt fordel. Baseret på deres systematiske gennemgang og metaanalyse af 33 randomiserede forsøg, fandt forfatterne, at hverken calcium alene, calcium plus vitamin D eller D-vitamin alene reducerede forekomsten af ​​hofte, ikke-kernetbral, vertebrale eller totale brud hos ældre voksne.

Tidligere metaanalyser har rapporteret om lette fordele ved tilskud. Avenells Cochrane Review i 2014 kombinerede data fra 54 kliniske forsøg (n = 91.281), hvor D -vitamin blev givet i håb om at reducere knoglerfrakturer. Baseret på denne gennemgang syntes det usandsynligt, at D -vitamin alene ville forhindre hofte eller andre brud. Nedenfor er nogle af resultaterne fra Avenells metaanalyse:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

De fandt også, at hverken D -vitamin alene eller D -vitamin plus calcium påvirkede risikoen for død (n = 71.032), og at D -vitamintilskud var forbundet med dobbelt så stor risiko for mild hypercalcæmi (n = 17.124) og gastrointestinale symptomer (n = 47.761). .³

En metaanalyse offentliggjort i april 2014 af Bolland et al. undersøgte virkningerne af D -vitamintilskud på skelet-, vaskulære og kræftresultater. Bolland definerede kliniske resultater ved anvendelse af en risikoreduktionsgrænse på 5% for dødelighed og 15% for andre slutpunkter. Desværre opfyldte resultaterne ikke disse minimale tærskler, hvorfor han beskrev forsøg på at bruge D -vitamintilskud som meningsløse.

According to Bolland, vitamin D supplementation with or without calcium in myocardial infarction or ischemic heart disease (9 studies; N = 48,647), stroke or cerebrovascular disease (8 studies; N = 46,431), cancer (7 studies; N = 48,167), and total rupture (22 studies; N = 76,497) were within the Futility limit, which by definition means that D -vitamin ændrer ikke den relative risiko for nogen af ​​disse slutpunkter med 15% eller mere. D -vitamintilskud alene reducerede ikke hoftebrudd med 15% eller mere (12 undersøgelser; n = 27.834).⁴

En anden af ​​Bolland et al. Metaanalyse, der blev offentliggjort i juli 2014, kiggede kun på D-vitamin, der blev givet til faldforebyggelse. Bolland satte igen en tærskel på 15% risikoreduktion. Data fra 20 randomiserede kontrollerede forsøg (N = 29.535) opfyldte ikke denne fordel for fordelene, og derfor blev D -vitamintilskud beskrevet som meningsløs.⁵Bolland et al. Imidlertid rapporterede i en 2015-publikation, at calciumtilskud var signifikant forbundet med en lavere forekomst af samlede brud hos deltagere i samfundet.⁶

Data fra Women's Health Initiative (WHI) -undersøgelser, der blev offentliggjort i 2014, indikerer en signifikant interaktion mellem hormonbehandling, calcium og vitamin D. I disse undersøgelser reducerede tilskud i kombination med hormonbehandlinger markant risikoen for hoftebrudd.⁷

D-vitamintilskud er muligvis ikke risikofri, som vi engang troede. Nylige rapporter antyder faktisk, at høje bolusdoser af D -vitamin øger risikoen for fald hos ældre mennesker. På grund af bekymring over en øget risiko for fald blev der udsendt en advarsel i november 2016 om, at D-vitamin-bolusdoser eller daglige doser ikke bør overstige 3.000 IE, og serumniveauer på 25-hydroxyvitamin D ikke bør overstige 40-45 ng/ml hos ældre personer.⁸

Den anden populære tro på D -vitamin er, at det at tage det reducerer risikoen for kræft. En Cochrane Review, der blev offentliggjort i juni 2014 af Bjelakovic et al. Analyserede data fra 18 randomiserede kliniske forsøg (n = 50.623) om kræftforebyggelse hos voksne. Deltagerne, der kom fra lande med høj indkomst og for det meste var ældre kvinder (47-97 år gamle), blev suppleret med D-vitamin i gennemsnit 6 år. I sidste ende udviklede 7,6% af kvinder, der modtog D -vitamin, kræft mod 7,7% af kvinder, der ikke gjorde det.⁹

Vi skal bemærke, at i den nylige metaanalyse af Zhao et al. Hoftefrakturrisiko havde en tendens til at stige med calcium- eller vitamin D -tilskud, skønt dette ikke nåede statistisk betydning. Det var en betydelig nok tendens for forfatterne til at overveje muligheden for en signifikant sammenhæng mellem ernæringstilskud og øget frakturforekomst. Måske kan dette forklares med en øget risiko for fald. Det skulle bestemt give os pause, da vi længe har troet, at D -vitamin var ufarlig.

At reducere risikoen for brud er af stor klinisk betydning hos ældre kvinder. Det ser ud til, at D -vitamin og calcium ikke er lige så gavnlige, som vi engang troede, og at tage disse kosttilskud kan potentielt udgøre risici.

I klinisk praksis ser det ud til, at kvinder reagerer godt på vores foreslåede osteoporosebehandlinger med klart mærkbar forbedring. Men de magre fordele, der er rapporteret i disse undersøgelser, ser ud til at være for små til at være klinisk mærkbare. Vi bør dog erkende, at vi sjældent, hvis nogensinde, ordinerer calcium eller D -vitamin alene. Patienter modtager ofte vitamin K₂og strontiumcitrat ud over calcium og vitamin D. Vi opmuntrer også til daglig enbenet stående. Måske er disse mere komplekse protokoller mere effektive, enten fordi de forbedrer virkningerne af D-vitamin og calcium eller har større indflydelse som fristående terapier.

Vores patienter tror på D-vitamin og calcium for at øge knogletætheden, og vi ville være hårdt pressede for at overbevise dem om, at disse piller er unødvendige. Bortset fra balanceproblemerne forbundet med store bolusdoser af D -vitamin, ser risikoen for skade ved at tage det stadig ud til at være lav. Dataene antyder, at dødeligheden ikke påvirkes negativt. I Cochrane Review af Bjelakovic et al. Fra 2014 er D -vitamin₃var forbundet med et lille, men signifikant fald i dødeligheder af dødelighed og kræft. I de sammensatte undersøgelsesdata fra 38 undersøgelser (n = 75,927) havde de, der tog D-vitamin, en dødelighed på 11% sammenlignet med 11,4% i kontrolgruppen (RR: 0,94; 95% CI: 0,91-0,98;S= 0,002); I 4 undersøgelser (n = 44.492) faldt kræftdødsfald markant i D -vitamingruppen (RR: 0,88; 95% CI: 0,78–0,98;S= 0,02). Kombinationen af ​​vitamin D₃og calcium var forbundet med en øget risiko for nefrolithiasis (RR: 1,17; 95% CI: 1,02-1,34;S= 0,02) i 4 undersøgelser (n = 42.876).⁹

Det bemærkes, at konklusionerne fra den aktuelle tilskudsundersøgelse blev foretaget uden hensyntagen til laboratorieværdier for cirkulerende D -vitamin eller calciumniveauer. Påfyldning af dem, der er mangelfulde i disse næringsstoffer, kan ændre de tilknyttede resultater.