Vitamin D a vápník nemohou snížit zlomeniny

Vztah

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Asociace mezi suplementací vápníku nebo vitamínem D a incidencí zlomeniny u komunitních žijících starších dospělých: systematický přehled a metaanalýza.Jama. 2017; 318 (24): 2466-2482.

Návrh

Metaanalýza 33 randomizovaných klinických studií porovnávajících vápník, vitamin D nebo kombinované doplňky vápníku a vitamínu D s placebem nebo bez ošetření při výskytu zlomeniny. Hledání literatury bylo provedeno 24. prosince 2016 a aktualizováno 16. července 2017.

Účastník

33 randomizovaných studií zahrnovalo 51 145 dospělých žijících v komunitě ve věku> 50 let.

Cílové parametry

Dva nezávislí recenzenti provedli extrakci dat a hodnotili kvalitu studie. Byla provedena metaanalýza pro výpočet rizikových poměrů (RRS), absolutních rizikových rozdílů (ARDS) a 95% intervalů spolehlivosti (CIS) pomocí modelů náhodných efektů.

Klíčové poznatky

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

V této metaanalýze randomizovaných klinických studií nebylo použití stravovacích doplňků obsahujících vápník, vitamín D nebo obou spojeno s nižším rizikem zlomeniny u starších dospělých žijících v komunitě ve srovnání s placebem nebo bez léčby. Tyto výsledky nepodporují rutinní použití těchto doplňků u starších dospělých žijících v komunitě.

Praktikovat důsledky

Vzhledem k vysokému potenciálu těchto zlomenin v populacích pacientů a významné přidružené morbiditě je pro většinu z nás v klinické praxi důležité najít způsoby, jak snížit riziko osteoporotické zlomeniny. Přibližně 40% 50letých žen bude během života trpět alespoň 1 hlavní osteoporotickou zlomeninou.¹Zlomeniny kyčle jsou obecně považovány za nejzávažnější typ osteoporotické zlomeniny; V kohortové studii provedené v letech 2000 až 2010 zemřelo více než 20% pacientů do 1 roku od zlomeniny kyčle.²

Výsledky této studie jsou opakem toho, co jsme vedli veřejnost k tomu, abychom věřili.

V průběhu let jsme důrazně doporučili, aby pacienti odebrali kombinaci vitamínu D a vápníku, protože věříme, že tyto doplňky by snížily riziko zlomenin. Tato studie Zhao et al. naznačuje, že tento předpis bude poskytnout relativně malou výhodu. Na základě jejich systematického přezkumu a metaanalýzy 33 randomizovaných studií autoři zjistili, že ani samotný vápník, vápník plus vitamín D, ani samotný vitamin D samotný, významně nesnížil výskyt kyčle, nonvevertebrálních, vertebrálních nebo celkových zlomenin u starších starších dospělých.

Předchozí metaanalýzy vykazovaly při suplementaci mírné výhody. Avenell's Cochrane Review z roku 2014 kombinoval data z 54 klinických studií (n = 91 281), ve kterých byl vitamin D dán v naději, že sníží zlomeniny kostí. Na základě tohoto přezkumu se zdálo nepravděpodobné, že by samotný vitamín D zabránil kyčle nebo jiným zlomeninám. Níže jsou uvedena některá zjištění z metaanalýzy Avenell:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Zjistili také, že ani samotný vitamin D, ani vitamin D plus vápník neovlivnili riziko úmrtí (n = 71 032) a že suplementace vitamínu D byla spojena s dvojnásobkem rizika mírné hyperkalcemie (n = 17 124) a gastrointestinálních symptomů (n = 47 761). .³

Metaanalýza publikovaná v dubnu 2014 Bolland et al. Zkoumal účinky suplementace vitamínu D na výsledky kosterních, vaskulárních a rakoviny. Bolland definoval klinické výsledky s použitím prahu snižování rizika 5% pro úmrtnost a 15% pro jiné koncové body. Výsledky bohužel nesplnily tyto minimální prahové hodnoty, a proto popsal pokusy použít suplementaci vitamínu D jako marné.

Podle Bollanda, suplementace vitamínu D s vápníkem nebo bez něj v infarktu myokardu nebo ischemické srdeční choroby (9 studií; n = 48 647), mrtvice nebo cerebrovaskulární onemocnění (8 studií; n = 46 431), rakovina (7 studií; n = 48,167) a celkového narušení (22 studií; n = 76,497), které podle definic mustiny byly mezery, které byly v muselinu (76,497). D nemění relativní riziko pro žádný z těchto koncových bodů o 15% nebo více. Samotná suplementace vitaminu D nesnížila zlomeninu kyčle o 15% nebo více (12 studií; n = 27 834).⁴

Druhý od Bolland et al. Metaanalýza zveřejněná v červenci 2014 se zaměřila pouze na vitamín D poskytovaný pro prevenci pádu. Bolland opět stanovil prahovou hodnotu 15% snížení rizika. Data z 20 randomizovaných kontrolovaných studií (n = 29 535) nesplnila tento prahová hodnota přínosu, a proto byla suplementace vitaminu D označena za marnou.⁵Bolland et al. V publikaci z roku 2015 však uvedla, že suplementace vápníku byla významně spojena s nižším výskytem celkových zlomenin u účastníků obydlí komunity.⁶

Údaje ze studií iniciativy pro zdraví žen (WHI) zveřejněné v roce 2014 naznačují významnou interakci mezi hormonální terapií, vápníkem a vitaminem D. V těchto studiích doplnění v kombinaci s hormonálními terapiemi významně snížila riziko zlomeniny kyčle.⁷

Suplementace vitamínu D nemusí být bez rizika, jak jsme si kdy kdysi mysleli. Nedávné zprávy ve skutečnosti naznačují, že vysoké bolusové dávky vitamínu D zvyšují riziko poklesu starších lidí. Vzhledem k obavám o zvýšené riziko pádu bylo v listopadu 2016 vydáno varování, že dávky vitamínu D bolus nebo denní dávky by neměly překročit 3 000 IU a hladiny séra 25-hydroxyvitamin D by neměly u starších jedinců překročit 40–45 ng/ml.⁸

Druhou všeobecnou vírou o vitamínu D je to, že jeho převzetí snižuje riziko rakoviny. Recenze Cochrane zveřejněná v červnu 2014 Bjelakovic et al. Analyzovali data z 18 randomizovaných klinických studií (n = 50 623) na prevenci rakoviny u dospělých. Účastníci, kteří pocházeli ze zemí s vysokými příjmy a byli většinou staršími ženami (ve věku 47-97 let), byli doplněni vitaminem D v průměru v průměru 6 let. Nakonec se 7,6% žen, které dostávaly vitamín D, vyvinulo rakovinu oproti 7,7% žen, které tak neučinily.⁹

Měli bychom si uvědomit, že v nedávné metaanalýze Zhao et al. Riziko zlomenin kyčle mělo tendenci se zvyšovat při suplementaci vápníku nebo vitamínu D, ačkoli to nedosáhlo statistické významnosti. Pro autory to bylo dostatečně významným trendem, aby zvážili možnost významné souvislosti mezi doplňováním výživy a zvýšeným výskytem zlomenin. Možná to lze vysvětlit zvýšeným rizikem pádů. Určitě by nám mělo dát pauzu, protože jsme si dlouho mysleli, že vitamín D byl neškodný.

Snížení rizika zlomeniny má velký klinický význam u starších žen. Zdá se, že vitamín D a vápník nejsou tak prospěšné, jak jsme si kdy kdysi mysleli, a užívání těchto doplňků může potenciálně představovat rizika.

V klinické praxi se zdá, že ženy dobře reagují na naši navrhovanou léčbu osteoporózy s zjevně znatelným zlepšením. Zdá se však, že skromné ​​výhody uvedené v těchto studiích jsou příliš malé na to, aby byly klinicky znatelné. Měli bychom však uvědomit, že zřídka, pokud vůbec, předepisujeme vápník nebo vitamín D samostatně. Pacienti často dostávají vitamín K₂a citrát stroncium kromě vápníku a vitamínu D. také podporujeme denní jednonohé postavení. Možná jsou tyto složitější protokoly účinnější, buď proto, že zvyšují účinky vitamínu D a vápníku, nebo mají větší dopad jako samostatné terapie.

Naši pacienti věří ve vitamín D a vápník, aby se zvýšila hustota kostí, a my bychom byli tvrdě lisovaní, abychom je přesvědčili, že tyto pilulky jsou zbytečné. Kromě problémů s rovnováhou spojených s velkými bolusovými dávkami vitamínu D se riziko poškození při jeho přijetí stále zdá být nízké. Údaje naznačují, že míra úmrtnosti není nepříznivě ovlivněna. V recenzi Cochrane od Bjelakovic et al. Od roku 2014 je vitamín D₃byl spojen s malým, ale významným poklesem úmrtnosti a úmrtí na rakovinu. Ve složené studijní údaje z 38 studií (n = 75 927) měli ti, kteří užívali vitamín D, úmrtnost 11% ve srovnání s 11,4% v kontrolní skupině (RR: 0,94; 95% CI: 0,91-0,98;Str= 0,002); Ve 4 studiích (n = 44 492) se úmrtí na rakovinu významně snížilo ve skupině vitamínu D (RR: 0,88; 95% CI: 0,78–0,98;Str= 0,02). Kombinace vitamínu D₃a vápník byl spojen se zvýšeným rizikem nefrolitiázy (RR: 1,17; 95% CI: 1,02-1,34;Str= 0,02) ve 4 studiích (n = 42 876).⁹

Je třeba poznamenat, že závěry současné suplementační studie byly učiněny bez ohledu na laboratorní hodnoty pro cirkulující vitamín D nebo hladiny vápníku. Doplnění těch, kteří mají nedostatek těchto živin, může změnit související výsledky.