Витамин D и калция не могат да намалят фрактурите

Връзка

Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Асоциация между добавката на калций или витамин D и честотата на счупване при възрастни хора, които обитават общностните възрастни: систематичен преглед и мета-анализ.Джама. 2017; 318 (24): 2466-2482.

Чернова

Мета-анализ на 33 рандомизирани клинични изпитвания, сравняващи калций, витамин D или комбинирани добавки с калций и витамин D с плацебо или никакво лечение при честота на счупване. Търсенията на литературата бяха проведени на 24 декември 2016 г. и актуализирани на 16 юли 2017 г.

Участник

33-те рандомизирани проучвания включват 51 145 възрастни в общността на възраст> 50 години.

Целеви параметри

Двама независими рецензенти извършиха извличане на данни и оцениха качеството на изследването. Беше извършен мета-анализ за изчисляване на рисковите съотношения (RRS), абсолютни разлики в риска (ARDS) и 95% доверителен интервал (CI), използвайки модели със случайни ефекти.

Ключови прозрения

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

В този мета-анализ на рандомизирани клинични изпитвания използването на хранителни добавки, съдържащи калций, витамин D или и двете, не е свързано с по-нисък риск от фрактура при възрастни хора, обитаващи общността в сравнение с плацебо или никакво лечение. Тези резултати не подкрепят рутинната употреба на тези добавки при възрастни хора, обитаващи общността.

Последици на практиката

Поради високия потенциал за тези фрактури в популациите на нашите пациенти и значителната свързана заболеваемост, за повечето от нас е важно да намерим начини да намалят риска от остеопоротична фрактура. Приблизително 40% от 50-годишните жени ще страдат най-малко 1 основна остеопоротична фрактура през живота си.¹Фрактурите на тазобедрената става обикновено се считат за най -тежкия тип остеопоротична фрактура; В кохортно проучване, проведено между 2000 и 2010 г., повече от 20% от пациентите са починали в рамките на 1 година след фрактура на тазобедрената става.²

Резултатите от това проучване са обратното на това, в което сме накарали обществеността да повярва.

През годините силно препоръчваме на пациентите да приемат комбинация от витамин D и калций, защото вярваме, че тези добавки биха намалили риска от фрактури. Настоящото проучване на Zhao et al. предполага, че тази рецепта ще осигури сравнително малко полза. Въз основа на техния систематичен преглед и мета-анализ на 33 рандомизирани проучвания, авторите установяват, че нито калций самостоятелно, калций плюс витамин D, нито сами по витамин D значително намаляват честотата на тазобедрената, невертебралната, прешлената или общите фрактури при възрастни хора, които обитават в общността.

Предишните мета-анализи отчитат леки ползи от добавката. Прегледът на Cochrane за 2014 г. на Avenell комбинира данни от 54 клинични изпитвания (n = 91,281), в които витамин D е даден с надеждата за намаляване на костните фрактури. Въз основа на този преглед изглеждаше малко вероятно само витамин D да предотврати тазобедрената става или други фрактури. По-долу са някои от откритията от мета-анализа на Avenell:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

Те също така откриват, че нито един витамин D, нито витамин D плюс калций са повлияли на риска от смърт (n = 71,032) и че добавката на витамин D е свързана с два пъти риска от лека хиперкалцемия (n = 17,124) и стомашно -чревни симптоми (n = 47 761). .³

Мета-анализ, публикуван през април 2014 г. от Bolland et al. изследва ефектите на добавката на витамин D върху резултатите от скелетните, съдовите и рака. Bolland определи клиничните резултати, използвайки прага на намаляване на риска от 5% за смъртността и 15% за други крайни точки. За съжаление, резултатите не отговарят на тези минимални прагове, поради което той описа опитите да се използва добавката с витамин D като безполезна.

Според Bolland, витамин D добавка с или без калций при инфаркт на миокарда или исхемична болест на сърцето (9 проучвания; n = 48,647), инсулт или мозъчно -съдово заболяване (8 проучвания; n = 46,431), рак (7 проучвания; n = 48,167) и обща рупа (22 изследвания (2 изследвания; Витамин D не променя относителния риск за някоя от тези крайни точки с 15% или повече. Самото добавяне на витамин D не намалява фрактурата на тазобедрената става с 15% или повече (12 проучвания; n = 27 834).⁴

Втори от Bolland et al. Мета-анализ, публикуван през юли 2014 г., разгледа само витамин D, даден за профилактика на падането. Bolland отново постави праг от 15% намаляване на риска. Данните от 20 рандомизирани контролирани проучвания (n = 29,535) не отговарят на този праг на полза и следователно добавката на витамин D бяха описани като безполезни.⁵Bolland et al. Въпреки това, отчетено в публикация от 2015 г., че добавката на калций е значително свързана с по-ниската честота на общите фрактури при участниците в общността.⁶

Данните от проучванията за здравна инициатива за жените (WHI), публикувани през 2014 г., показват значително взаимодействие между хормоналната терапия, калция и витамин D. В тези проучвания добавянето в комбинация с хормонални терапии значително намалява риска от фрактура на тазобедрената става.⁷

Добавката с витамин D може да не е безрискова, както някога сме мислили. Последните доклади всъщност предполагат, че високите болусни дози витамин D увеличават риска от падания при възрастни хора. Поради опасенията относно повишения риск от падане, през ноември 2016 г. беше издадено предупреждение, че дозите на болус на витамин D или дневните дози не трябва да надвишават 3000 IU и серумните нива на 25-хидроксивитамин D не трябва да надвишават 40-45 ng/ml при по-възрастни индивиди.⁸

Другото популярно убеждение за витамин D е, че приемането му намалява риска от рак. Преглед на Cochrane, публикуван през юни 2014 г. от Bjelakovic et al. Анализираха данни от 18 рандомизирани клинични изпитвания (n = 50 623) за профилактика на рак при възрастни. Участниците, които дойдоха от страни с високи доходи и бяха предимно по-възрастни жени (47-97 години), бяха допълнени с витамин D за средно 6 години. В крайна сметка 7,6% от жените, които са получили витамин D, са развили рак срещу 7,7% от жените, които не са го направили.⁹

Трябва да отбележим, че в неотдавнашния мета-анализ на Zhao et al. Рискът от фрактура на тазобедрената става има тенденция да се увеличава с добавка на калций или витамин D, въпреки че това не достига статистическа значимост. Това беше достатъчно значителна тенденция за авторите да разгледат възможността за значителна връзка между хранителните добавки и повишената честота на счупване. Може би това може да се обясни с повишен риск от падане. Това със сигурност трябва да ни направи пауза, тъй като отдавна сме смятали, че витамин D е безобиден.

Намаляването на риска от счупване е от голямо клинично значение за възрастните жени. Изглежда, че витамин D и калций не са толкова полезни, колкото някога сме мислили, а приемането на тези добавки може потенциално да представлява рискове.

В клиничната практика изглежда, че жените реагират добре на нашите предложени лечения на остеопороза, с ясно забележимо подобрение. Но оскъдните ползи, отчетени в тези проучвания, изглеждат твърде малки, за да бъдат клинично забележими. Трябва обаче да признаем, че рядко, ако изобщо, предписваме само калций или витамин D. Пациентите често получават витамин К₂и стронциев цитрат в допълнение към калций и витамин D. Ние също така насърчаваме ежедневното стоене. Може би тези по-сложни протоколи са по-ефективни, или защото повишават ефектите на витамин D и калций или имат по-голямо въздействие като самостоятелни терапии.

Нашите пациенти вярват във витамин D и калций, за да увеличат плътността на костите и бихме били трудно да ги убедим, че тези хапчета са ненужни. Освен проблемите с баланса, свързани с големи болусни дози витамин D, рискът от вреда от приемането му все още изглежда нисък. Данните сочат, че процентът на смъртността не се влияе неблагоприятно. В прегледа на Cochrane от Bjelakovic et al. От 2014 г. е витамин D₃е свързан с малко, но значително намаляване на смъртността и смъртта на рака. В съставните данни за изследване от 38 проучвания (n = 75 927), тези, които приемат витамин D, имат смъртност от 11% в сравнение с 11,4% в контролната група (RR: 0,94; 95% CI: 0,91-0,98;P= 0,002); В 4 проучвания (n = 44 492) смъртните случаи на рак намаляват значително в групата на витамин D (RR: 0,88; 95% CI: 0,78–0,98;P= 0,02). Комбинацията от витамин D₃и калцийът е свързан с повишен риск от нефролитиаза (RR: 1,17; 95% CI: 1,02-1,34;P= 0,02) в 4 проучвания (n = 42 876).⁹

Трябва да се отбележи, че заключенията от настоящото проучване за добавяне са направени без отчитане на лабораторни стойности за циркулиращи нива на витамин D или калций. Попълването на тези, които имат недостиг на тези хранителни вещества, може да промени свързаните резултати.