لا يمكن لفيتامين د والكالسيوم تقليل الكسور

العلاقة

Zhao JG، Zeng XT، Wang J، Liu L. العلاقة بين مكملات الكالسيوم أو فيتامين د وحدوث الكسور لدى كبار السن الذين يعيشون في المجتمع: مراجعة منهجية وتحليل تلوي.جاما. 2017;318(24):2466-2482.

مسودة

تحليل تلوي لـ 33 تجربة سريرية عشوائية تقارن الكالسيوم وفيتامين د أو مكملات الكالسيوم وفيتامين د مجتمعة مع الدواء الوهمي أو عدم العلاج على حدوث الكسور. تم إجراء عمليات البحث في الأدبيات في 24 ديسمبر 2016 وتم تحديثها في 16 يوليو 2017.

مشارك

شملت التجارب العشوائية الـ 33 51145 شخصًا بالغًا من سكان المجتمع تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.

المعلمات المستهدفة

قام اثنان من المراجعين المستقلين باستخراج البيانات وتقييم جودة الدراسة. تم إجراء تحليل تلوي لحساب نسب الخطر (RRs)، وفروق الاختطار المطلق (ARDs)، وفترات الثقة 95٪ (CIs) باستخدام نماذج التأثيرات العشوائية.

رؤى رئيسية

• Keine signifikante Assoziation von Kalzium (RR: 1,53; 95 % KI: 0,97–2,42) oder Vitamin D (RR: 1,21; 95 % KI: 0,99–1,47) mit dem Risiko einer Hüftfraktur im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung.
• Keine signifikante Assoziation von kombiniertem Calcium und Vitamin D mit Hüftfrakturen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung (RR: 1,09; 95 % CI: 0,85-1,39).
• Keine signifikanten Zusammenhänge zwischen Kalzium, Vitamin D oder kombinierten Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzungen und der Inzidenz von nichtvertebralen, vertebralen oder totalen Frakturen. Subgruppenanalysen zeigten, dass diese Ergebnisse im Allgemeinen unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosis, dem Geschlecht, der Frakturgeschichte, der diätetischen Calciumaufnahme oder der Ausgangskonzentration von 25-Hydroxyvitamin D im Serum konsistent waren.

في هذا التحليل التلوي للتجارب السريرية العشوائية، لم يرتبط استخدام المكملات الغذائية التي تحتوي على الكالسيوم أو فيتامين د أو كليهما بانخفاض خطر الإصابة بالكسور لدى كبار السن الذين يعيشون في المجتمع مقارنة مع الدواء الوهمي أو عدم العلاج. لا تدعم هذه النتائج الاستخدام الروتيني لهذه المكملات لدى كبار السن الذين يعيشون في المجتمع.

آثار الممارسة

نظرًا للاحتمالية العالية لحدوث هذه الكسور في مجموعات المرضى لدينا والمراضة الكبيرة المرتبطة بها، فمن المهم بالنسبة لمعظمنا في الممارسة السريرية إيجاد طرق لتقليل خطر الإصابة بكسور هشاشة العظام. ما يقرب من 40٪ من النساء البالغات من العمر 50 عامًا سيعانين من كسر كبير واحد على الأقل بسبب هشاشة العظام خلال حياتهن.¹تعتبر كسور الورك عمومًا النوع الأكثر خطورة من كسور هشاشة العظام؛ في دراسة أترابية أجريت بين عامي 2000 و2010، توفي أكثر من 20% من المرضى خلال عام واحد من حدوث كسر في الورك.²

نتائج هذه الدراسة هي عكس ما دفعنا الجمهور إلى الاعتقاد به.

على مر السنين، أوصينا المرضى بشدة بتناول مزيج من فيتامين د والكالسيوم لأننا نعتقد أن هذه المكملات الغذائية من شأنها أن تقلل من خطر الإصابة بالكسور. الدراسة الحالية التي أجراها تشاو وآخرون. يشير إلى أن هذه الوصفة الطبية ستوفر فائدة قليلة نسبيًا. استنادًا إلى المراجعة المنهجية والتحليل التلوي لـ 33 تجربة عشوائية، وجد الباحثون أن الكالسيوم وحده، والكالسيوم بالإضافة إلى فيتامين د، ولا فيتامين د وحده يقلل بشكل كبير من حدوث كسور الورك، أو كسور غير العمود الفقري، أو العمود الفقري، أو الكسور الكلية لدى كبار السن الذين يعيشون في المجتمع.

أفادت التحليلات التلوية السابقة عن فوائد طفيفة من المكملات. جمعت مراجعة كوكرين لأفينيل لعام 2014 بيانات من 54 تجربة سريرية (العدد = 91,281) تم فيها إعطاء فيتامين د على أمل تقليل كسور العظام. بناءً على هذه المراجعة، يبدو من غير المرجح أن فيتامين د وحده سيمنع كسور الورك أو كسور أخرى. فيما يلي بعض النتائج التي توصل إليها التحليل التلوي لأفينيل:

• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine Hüftfraktur verhindert (RR: 1,12; 95 % KI: 0,98-1,29); 11 Versuche (N=27.693).
• Es ist unwahrscheinlich, dass Vitamin D allein eine neue Fraktur verhindert (RR: 1,03; 95 % KI: 0,96–1,11); 15 Versuche (N=28.271).
• Vitamin D plus Calcium reduziert das Risiko jeder Art von Fraktur (RR: 0,95; 95 % CI: 0,90–0,99) um etwa 5 %; 10 Versuche (N=49.976).
• Vitamin D plus Kalzium führt zu einer 16 %igen Verringerung des Hüftfrakturrisikos (RR: 0,84; 95 % KI: 0,74–0,96; P=0,01); 9 Versuche (N=49.853).

ووجدوا أيضًا أن فيتامين د وحده ولا فيتامين د بالإضافة إلى الكالسيوم لا يؤثر على خطر الوفاة (العدد = 71,032) وأن مكملات فيتامين د ارتبطت بضعف خطر فرط كالسيوم الدم الخفيف (العدد = 17,124) وأعراض الجهاز الهضمي (العدد = 47,761). .³

تحليل تلوي نشر في أبريل 2014 من قبل بولاند وآخرون. فحص آثار مكملات فيتامين د على نتائج الهيكل العظمي والأوعية الدموية والسرطان. حدد بولاند النتائج السريرية باستخدام عتبة الحد من المخاطر بنسبة 5% للوفيات و15% لنقاط النهاية الأخرى. ولسوء الحظ، فإن النتائج لم تلبي هذه العتبات الدنيا، ولهذا السبب وصف محاولات استخدام مكملات فيتامين د بأنها عديمة الجدوى.

وفقًا لبولاند، فإن مكملات فيتامين د مع أو بدون الكالسيوم في احتشاء عضلة القلب أو أمراض القلب الإقفارية (9 دراسات؛ العدد = 48,647)، والسكتة الدماغية أو أمراض الأوعية الدموية الدماغية (8 دراسات؛ العدد = 46,431)، والسرطان (7 دراسات؛ العدد = 48,167)، والتمزق الكلي (22 دراسة؛ العدد = 76,497) كانت ضمن حد العبث، وهو ما يعني بحكم التعريف أن فيتامين د لا يغير الخطر النسبي لأي من نقاط النهاية هذه بنسبة 15٪ أو أكثر. مكملات فيتامين د وحدها لم تقلل من كسور الورك بنسبة 15% أو أكثر (12 دراسة؛ العدد = 27834).⁴

والثانية من قبل بولاند وآخرون. التحليل التلوي المنشور في يوليو 2014 نظر فقط إلى فيتامين د المعطى للوقاية من السقوط. حدد بولاند مرة أخرى عتبة الحد من المخاطر بنسبة 15٪. لم تحقق البيانات المستقاة من 20 تجربة معشاة ذات شواهد (العدد = 29,535) عتبة الفائدة هذه، ولذلك وُصفت مكملات فيتامين د بأنها عديمة الجدوى.⁵بولاند وآخرون. ومع ذلك، فقد ورد في منشور عام 2015 أن مكملات الكالسيوم كانت مرتبطة بشكل كبير بانخفاض معدل الإصابة بالكسور الكلية لدى المشاركين في المجتمع.⁶

تشير البيانات المستقاة من دراسات مبادرة صحة المرأة (WHI) المنشورة في عام 2014 إلى وجود تفاعل كبير بين العلاج الهرموني والكالسيوم وفيتامين د. في هذه الدراسات، أدت المكملات الغذائية مع العلاجات الهرمونية إلى تقليل خطر الإصابة بكسور الورك بشكل كبير.⁷

قد لا تكون مكملات فيتامين د خالية من المخاطر كما كنا نعتقد من قبل. تشير التقارير الأخيرة في الواقع إلى أن الجرعات العالية من فيتامين د تزيد من خطر السقوط لدى كبار السن. بسبب المخاوف بشأن زيادة خطر السقوط، تم إصدار تحذير في نوفمبر 2016 بأن جرعات فيتامين د أو الجرعات اليومية يجب ألا تتجاوز 3000 وحدة دولية وأن مستويات مصل 25 هيدروكسي فيتامين د يجب ألا تتجاوز 40-45 نانوغرام / مل لدى الأفراد الأكبر سنا.⁸

الاعتقاد الشائع الآخر حول فيتامين د هو أن تناوله يقلل من خطر الإصابة بالسرطان. مراجعة كوكرين نشرت في يونيو 2014 من قبل بيلاكوفيتش وآخرون. قام بتحليل البيانات من 18 تجربة سريرية عشوائية (العدد = 50623) حول الوقاية من السرطان لدى البالغين. تم تزويد المشاركين، الذين جاءوا من بلدان مرتفعة الدخل وكان معظمهم من النساء الأكبر سناً (47-97 سنة)، بفيتامين د لمدة 6 سنوات في المتوسط. وفي النهاية، أصيبت 7.6% من النساء اللاتي تلقين فيتامين د بالسرطان مقابل 7.7% من النساء اللاتي لم يحصلن عليه.⁹

يجب أن نلاحظ أنه في التحليل التلوي الأخير الذي أجراه تشاو وآخرون. تميل مخاطر الإصابة بكسور الورك إلى الزيادة عند تناول مكملات الكالسيوم أو فيتامين د، على الرغم من أن هذا لم يصل إلى دلالة إحصائية. لقد كان اتجاهًا كبيرًا بما فيه الكفاية بالنسبة للمؤلفين للنظر في إمكانية وجود علاقة ذات دلالة إحصائية بين المكملات الغذائية وزيادة حدوث الكسور. ربما يمكن تفسير ذلك من خلال زيادة خطر السقوط. من المؤكد أن هذا يجب أن يمنحنا وقفة لأننا اعتقدنا منذ فترة طويلة أن فيتامين د غير ضار.

إن تقليل خطر الإصابة بالكسور له أهمية سريرية كبيرة عند النساء الأكبر سناً. يبدو أن فيتامين د والكالسيوم ليسا مفيدين تمامًا كما كنا نعتقد سابقًا، وقد يؤدي تناول هذه المكملات إلى مخاطر محتملة.

في الممارسة السريرية، يبدو أن النساء يستجيبن بشكل جيد لعلاجات هشاشة العظام المقترحة لدينا، مع تحسن ملحوظ بشكل واضح. لكن الفوائد الضئيلة المذكورة في هذه الدراسات تبدو صغيرة جدًا بحيث لا يمكن ملاحظتها سريريًا. ومع ذلك، يجب أن ندرك أننا نادرًا ما نصف الكالسيوم أو فيتامين د وحدهما، هذا إن حدث ذلك على الإطلاق. غالبًا ما يتلقى المرضى فيتامين ك₂وسترات السترونتيوم بالإضافة إلى الكالسيوم وفيتامين د. كما نشجع أيضًا الوقوف يوميًا بساق واحدة. ربما تكون هذه البروتوكولات الأكثر تعقيدًا أكثر فعالية، إما لأنها تعزز تأثيرات فيتامين د والكالسيوم أو يكون لها تأثير أكبر كعلاجات قائمة بذاتها.

يؤمن مرضانا بأن فيتامين د والكالسيوم يساعدان في زيادة كثافة العظام، وسيكون من الصعب علينا إقناعهم بأن هذه الحبوب غير ضرورية. وبصرف النظر عن مشاكل التوازن المرتبطة بجرعات كبيرة من فيتامين د، فإن خطر الضرر الناتج عن تناوله لا يزال منخفضًا. وتشير البيانات إلى أن معدلات الوفيات لا تتأثر سلبا. في مراجعة كوكرين التي أجراها بيلاكوفيتش وآخرون. من عام 2014 هو فيتامين د₃ارتبط بانخفاض طفيف ولكن مهم في الوفيات والوفيات بالسرطان. في بيانات الدراسة المركبة من 38 دراسة (العدد = 75,927)، كان معدل الوفيات لدى أولئك الذين يتناولون فيتامين د 11% مقارنة بـ 11.4% في المجموعة الضابطة (RR: 0.94؛ 95% CI: 0.91-0.98؛ص=0.002)؛ في 4 دراسات (العدد = 44,492)، انخفضت الوفيات الناجمة عن السرطان بشكل ملحوظ في مجموعة فيتامين د (اختطار نسبي: 0.88؛ مجال الموثوقية 95%: 0.78-0.98؛ص=0.02). مزيج فيتامين د₃وارتبط الكالسيوم بزيادة خطر الإصابة بتحصي الكلية (RR: 1.17؛ 95% CI: 1.02-1.34)؛ص=0.02) في 4 دراسات (العدد = 42,876).⁹

تجدر الإشارة إلى أن استنتاجات دراسة المكملات الحالية تم التوصل إليها دون النظر إلى القيم المخبرية لتداول مستويات فيتامين د أو الكالسيوم. إن تجديد أولئك الذين يعانون من نقص هذه العناصر الغذائية يمكن أن يغير النتائج المرتبطة.