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参考
Samimi M、Foroozanfard F、Amini F 等人。 补充维生素 D 对不明原因复发性自然流产的影响：一项双盲、随机对照试验。全球健康科学杂志。 2017；9(3):95-102。
学习目的
研究补充维生素 D 对不明原因复发性流产 (URSA) 的影响
设计
双盲、随机对照试验
参加者
调查人员招募了 80 名年龄在 18 岁至 35 岁之间的女性，她们被转介到伊朗一家妇产科诊所接受产前护理。 所有参与者在过去和现在的所有怀孕中都经历过至少 2 次连续或 3 次非连续原因不明的自然流产，并且由同一伴侣怀孕。 参与者没有其他影响因素，包括子宫异常、血栓形成倾向、遗传性疾病、内分泌失调、工作场所化学品暴露或对黄体酮或维生素 D3 敏感/过敏。
评估的研究参数
在基线时和研究完成时再次测量患者的血清维生素 D 和白细胞介素 (IL)-23 水平。 从研究开始到妊娠 20 周的任何时间点，流产均被视为自然流产。
主要结果指标
检查研究开始至妊娠 20 周之间任何时间的自然流产发生率，并检查妊娠开始时以及自然流产或妊娠 20 周时的 IL-23 血清水平。
干涉
干预组 (n=40) 每天服用 400 IU 片剂形式的维生素 D3。 对照组 (n=40) 接受相同的安慰剂，但不含 D3。 两组每天接受 400 毫克阴道黄体酮。 患者在怀孕前至少1个月还接受叶酸和铁补充剂。
关键见解
研究开始前，干预组血清维生素 D 水平为 11.65 ± 3.76 ng/ml，对照组为 11.53 ± 2.39 ng/ml（磷=0.86）。 研究结束时，该值分别变为13.21±3.47ng/ml和11.08±2.76ng/ml（磷=0.004）。 研究开始前，干预组的 IL-23 水平为 20.69 ± 3.01 pg/ml，对照组为 21.52 ± 4.37 pg/ml（磷=0.33），在研究结束时，它们分别为 18.4±3.78 pg/ml 和 23.16±4.74 pg/ml（磷<0.001）。 维生素 D 和 IL-23 水平之间存在反比关系（磷=0.004）。 研究期间，干预组和对照组的自然流产次数分别为 5 例（12.8%）和 13 例（34.2%）（OR：3.53；95% 置信区间 [CI]：1.12-11.2；磷=0.03）。
考虑到年龄、妊娠、流产次数和 IL-23 水平等混杂因素，维生素 D3 水平没有统计学意义（OR：3.53；95% CI：1.12-11.2；磷=0.03）。 然而，血清 IL-23 水平和流产发生率具有统计学意义（比值比 [OR]：1.63；95% CI：1.26–2.11；磷<0.001）。 根据他们的分析，研究人员得出结论，维生素 D3 通过与 IL-23 的因果途径降低流产频率。 他们还指出应考虑其他生物学混杂因素。
实践意义
这项研究进一步丰富了支持维生素 D3 在不孕症和复发性流产中的作用的研究。 本研究专门研究了血清维生素 D3 水平和 IL-23 水平与不明原因复发性自然流产 (URSA) 发生率之间的关系。
URSA 是一种复杂的疾病，影响全球 2% 至 4% 的女性，美国生殖医学会将其定义为妊娠 20 周前连续 2 次或以上的自然流产。1导致流产的可改变的危险因素已被确定为高龄产妇、异常低或高的体重指数（BMI）、饮酒、提重物和夜班工作。2就 URSA 而言，尽管大多数 URSA 病例的病因仍不清楚，但已认识到一些促成因素，包括子宫异常、内分泌紊乱、遗传性疾病、凝血障碍和环境因素。1
据美国怀孕协会称，40% 至 60% 的北美人（包括孕妇）缺乏维生素 D。
此前已证明维生素 D 水平可以降低妊娠早期流产的发生率。 然而，尚未发现低维生素 D 与妊娠中期流产之间存在关联。3与维生素 D 水平正常的女性相比，患有 URSA 且维生素 D 水平较低的女性更有可能具有抗磷脂抗体、抗核抗体、甲状腺过氧化物酶抗体和升高的自然杀伤 (NK) 细胞。4表明在母体界面具有免疫调节作用。 维生素 D 受体和负责维生素 D 羟基化的酶的存在以及人胎盘和蜕膜中局部维生素 D3 合成的鉴定5进一步强调了维生素 D 状态与持续妊娠之间的潜在机制。
直到最近，关于复发性流产的研究仍集中在辅助性 T 1 型 (Th1)/Th2 范式上。 在这个范式中，母体对胎儿同种抗原的耐受性是通过怀孕期间占主导地位的 Th2 免疫来解释的，它凌驾于 Th1 免疫之上，从而保护胎儿免受 Th1 细胞攻击。6然而，最近的研究结果指出了 Th1/Th2/Th17 和调节性 T 细胞 (Treg) 的范式。6现在有几项研究表明 URSA 中 Th17/Treg 比率增加，为胎儿生存创造了一个不适宜的环境。7王等人的一项研究。研究表明，与正常女性相比，URSA 女性在妊娠早期的血清和胎盘中 Th17 和 IL-23 含量较高。8
维生素 D3 因其免疫调节作用而被广泛研究，包括其抑制 Th17 产生细胞因子的能力。 活化的 1 型巨噬细胞和树突状细胞分泌的 IL-23 的存在可促进 Th17 和产生的细胞因子（包括 IL-17）的发育。 维生素 D 可能通过高浓度的维生素 D 受体，减少 Th17/Treg 中间细胞向 Th17 细胞的分化。9这种转变改变了许多基因的表达，包括 IL-17 基因，可能减少与 URSA 相关的 Th17 诱导的炎症途径。
几项研究重点关注流产时的血清维生素 D3 水平，但迄今为止还没有一项研究表明补充维生素 D 对 URSA 妊娠结局的影响。 目前研究中使用的剂量为 400 IU，这低于世界上几乎所有地区的治疗范围，不同组织对孕妇的建议差异很大，从 600 IU 到 4,000 IU 不等。10值得注意的是，在研究结束时，干预组和对照组的血清维生素 D 水平仍远低于 20 ng/ml 的最低推荐水平，尽管 IL-23 水平出现统计下降（作者将其归因于补充维生素 D）。 作者没有解决干预组中持续存在的维生素 D 缺乏问题，也没有指出如果血清水平升高至正常范围，他们是否会期望得到更好的结果。 鉴于使用低于治疗剂量的维生素 D3 的研究的积极结果，加上测试对象先前存在的维生素 D 缺乏状态，人们可以推测，使用治疗水平的维生素 D3 可能会导致血清水平恢复到足够的范围，从而进一步降低 URSA 的发病率。
在最近的一项研究中，在淋巴细胞免疫疗法 (LIT)（一种有争议的 URSA 治疗方法）后，通过单次推注注射了 300,000 IU 维生素 D3。 研究人员证明，补充维生素 D3 后 Th17/Treg 比率有所降低，并且治疗组呈现出改善妊娠结局的良好趋势。 该研究是在所有怀孕的女性分娩之前发表的，因此无法获得流产率的数据。11我们希望在不久的将来看到更多该领域的治疗剂量研究。
据美国怀孕协会称，40% 至 60% 的北美人（包括孕妇）缺乏维生素 D。12考虑到维生素 D3 是一种廉价且易于获取的维生素，具有多种健康益处，包括整体健康、生育能力和妊娠结局，因此在受孕前确保患者的维生素 D 状态非常有意义，不仅可以预防流产，还可以预防多种可预防的疾病和病症。