Badanie: Witamina D w zapobieganiu poronieniom

odniesienie

Samimi M, Foroozanfard F, Amini F i in. Wpływ suplementacji witaminą D na niewyjaśnioną nawracającą spontaniczną aborcję: podwójnie ślepa, randomizowana próba kontrolna.Glob J. Nauka o zdrowiu. 2017;9(3):95-102.

Cel badania

Badanie wpływu suplementacji witaminą D na niewyjaśnione nawracające poronienia spontaniczne (URSA)

projekt

Podwójnie ślepa, randomizowana próba kontrolna

Uczestnik

Do badania włączono 80 kobiet w wieku od 18 do 35 lat, które zostały skierowane na opiekę prenatalną w klinice położniczo-ginekologicznej w Iranie. Wszystkie uczestniczki doświadczyły co najmniej 2 kolejnych lub 3 nie następujących po sobie poronień samoistnych o nieznanej przyczynie oraz ciąży u tego samego partnera we wszystkich przeszłych i obecnych ciążach. U uczestniczek nie występowały żadne inne czynniki przyczyniające się, w tym nieprawidłowości macicy, trombofilia, choroby genetyczne, zaburzenia endokrynologiczne, narażenie na chemikalia w miejscu pracy lub wrażliwość/alergia na progesteron lub witaminę D3.

Oceniono parametry badania

U pacjentów mierzono stężenie witaminy D i interleukiny (IL)-23 w surowicy na początku badania i ponownie po jego zakończeniu. Utratę ciąży uznawano za samoistne poronienie w dowolnym momencie od początku badania do 20 tygodnia ciąży.

Podstawowe miary wyniku

Zbadano częstość występowania poronień samoistnych w dowolnym momencie od rozpoczęcia badania do 20 tygodnia ciąży, podobnie jak poziom IL-23 w surowicy na początku ciąży i ponownie w momencie poronienia samoistnego lub 20 tygodnia ciąży.

interwencja

Grupa interwencyjna (n=40) otrzymywała dziennie 400 jm witaminy D3 w postaci tabletek. Grupa kontrolna (n=40) otrzymała identyczne placebo bez D3. Obie grupy otrzymywały 400 mg progesteronu dopochwowego dziennie. Pacjentki otrzymywały także suplementy kwasu foliowego i żelaza co najmniej na miesiąc przed ciążą.

Kluczowe spostrzeżenia

Przed rozpoczęciem badania poziom witaminy D w surowicy wynosił 11,65 ± 3,76 ng/ml w grupie interwencyjnej i 11,53 ± 2,39 ng/ml w grupie kontrolnej (P=0,86). Pod koniec badania wartości zmieniły się odpowiednio na 13,21 ± 3,47 ng/ml i 11,08 ± 2,76 ng/ml (P=0,004). Przed rozpoczęciem badania poziom IL-23 wynosił 20,69 ± 3,01 pg/ml w grupie interwencyjnej i 21,52 ± 4,37 pg/ml w grupie kontrolnej (P=0,33), a na koniec badania wynosiły 18,4±3,78 pg/ml i 23,16±4,74 pg/ml (P<0,001). Stwierdzono odwrotną zależność pomiędzy poziomem witaminy D i IL-23 (P=0,004). Liczba samoistnych poronień w okresie badania wyniosła 5 (12,8%) i 13 (34,2%) odpowiednio w grupie interwencyjnej i kontrolnej (OR: 3,53; 95% przedział ufności [CI]: 1,12-11,2;P=0,03).

Biorąc pod uwagę czynniki zakłócające, takie jak wiek, ciąża, liczba poronień i poziom IL-23, poziomy witaminy D3 nie były istotne statystycznie (OR: 3,53; 95% CI: 1,12–11,2;P=0,03). Jednakże stężenie IL-23 w surowicy oraz częstość występowania poronień były istotne statystycznie (iloraz szans [OR]: 1,63; 95% CI: 1,26–2,11;P<0,001). Na podstawie swojej analizy naukowcy doszli do wniosku, że witamina D3 zmniejsza częstotliwość poronień poprzez związek przyczynowy z IL-23. Wskazują również, że należy wziąć pod uwagę inne biologiczne czynniki zakłócające.

Implikacje praktyczne

Badanie to uzupełnia rosnącą liczbę badań potwierdzających rolę witaminy D3 w niepłodności i nawracających poronieniach. W tym badaniu szczegółowo zbadano związek między poziomem witaminy D3 w surowicy i poziomem IL-23 a częstością niewyjaśnionych nawracających poronień samoistnych (URSA).

URSA to złożona choroba, na którą cierpi od 2% do 4% kobiet na całym świecie. Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu definiuje ją jako co najmniej 2 kolejne samoistne poronienia przed 20. tygodniem ciąży.¹Do modyfikowalnych czynników ryzyka przyczyniających się do poronienia zalicza się zaawansowany wiek matki, nienormalnie niski lub wysoki wskaźnik masy ciała (BMI), spożywanie alkoholu, dźwiganie ciężarów i pracę na nocną zmianę.²W przypadku URSA rozpoznano kilka czynników sprzyjających, w tym nieprawidłowości macicy, zaburzenia endokrynologiczne, zaburzenia genetyczne, zaburzenia krzepnięcia i czynniki środowiskowe, chociaż przyczyna większości przypadków URSA pozostaje nieznana.¹

Według American Pregnancy Association od 40% do 60% mieszkańców Ameryki Północnej, w tym kobiet w ciąży, ma niedobór witaminy D.

Wykazano wcześniej, że poziom witaminy D zmniejsza częstość poronień w pierwszym trymestrze ciąży; Jednakże nie stwierdzono związku pomiędzy niskim poziomem witaminy D a poronieniem w drugim trymestrze ciąży.³Kobiety z URSA i niskim poziomem witaminy D częściej mają przeciwciała antyfosfolipidowe, przeciwjądrowe, przeciwciała przeciw tyreoperoksydazie i podwyższony poziom komórek NK w porównaniu z kobietami z prawidłowym poziomem witaminy D.⁴co sugeruje rolę immunomodulującą na styku płodu i matki. Obecność receptorów witaminy D i enzymów odpowiedzialnych za hydroksylację witaminy D oraz identyfikacja zlokalizowanej syntezy witaminy D3 w łożysku i doczesnej osobie⁵dodatkowo podkreślają potencjalny mechanizm pomiędzy poziomem witaminy D a trwającą ciążą.

Do niedawna badania nad poronieniami nawracającymi skupiały się na paradygmacie pomocniczym T typu 1 (Th1)/Th2. W tym paradygmacie tolerancję matki na alloantygeny płodu wyjaśnia się dominującą w czasie ciąży odpornością Th2, która zastępuje odporność Th1 i w ten sposób chroni płód przed atakiem komórek Th1.⁶Jednakże ostatnie odkrycia wskazują na paradygmat Th1/Th2/Th17 i regulatorowych limfocytów T (Tregs).⁶Obecnie istnieje kilka badań wskazujących na zwiększony stosunek Th17/Treg w URSA, tworząc niegościnne środowisko dla przeżycia płodu.⁷Badanie przeprowadzone przez Wanga i in. odkryli, że zarówno Th17, jak i IL-23 były wyższe w surowicy i łożysku kobiet chorych na URSA w porównaniu do zdrowych kobiet we wczesnej ciąży.⁸

Witamina D3 była szeroko badana pod kątem jej działania immunomodulującego, w tym jej zdolności do hamowania wytwarzania cytokin przez Th17. Obecność IL-23 wydzielanej przez aktywowane makrofagi typu 1 i komórki dendrytyczne sprzyja rozwojowi Th17 i powstałych cytokin, w tym IL-17. Witamina D zmniejsza różnicowanie komórek pośrednich Th17/Treg w komórki Th17, prawdopodobnie poprzez ich wysokie stężenie receptorów witaminy D.⁹Ta zmiana zmienia ekspresję wielu genów, w tym genu IL-17, potencjalnie zmniejszając indukowany przez Th17 szlak zapalny związany z URSA.

Kilka badań koncentruje się na poziomie witaminy D3 w surowicy w momencie poronienia, ale żadne z dotychczasowych badań nie wykazało wpływu suplementacji witaminą D na przebieg ciąży u chorych na URSA. Dawka stosowana w bieżącym badaniu wynosiła 400 jm, czyli poniżej zakresu terapeutycznego w prawie wszystkich regionach świata, przy czym zalecenia różnych organizacji wahały się znacznie od 600 jm do 4000 jm dla kobiet w ciąży.¹⁰Warto zauważyć, że pod koniec badania poziom witaminy D w surowicy zarówno w grupie interwencyjnej, jak i kontrolnej był nadal znacznie poniżej minimalnego zalecanego poziomu 20 ng/ml, chociaż wystąpił statystyczny spadek poziomu IL-23, co autorzy przypisują suplementacji witaminą D. Autorzy nie zajęli się utrzymującym się niedoborem witaminy D w grupie interwencyjnej ani nie wskazali, czy spodziewaliby się poprawy wyników, gdyby poziom w surowicy wzrósł do normalnego zakresu. Biorąc pod uwagę pozytywny wynik badania z zastosowaniem niższej niż terapeutyczna dawki witaminy D3 w połączeniu z istniejącym wcześniej niedoborem witaminy D u osób biorących udział w badaniu, można spekulować, że zastosowanie terapeutycznych poziomów witaminy D3 może spowodować przywrócenie jej poziomu w surowicy do wystarczającego zakresu, zapewniając jeszcze dalsze korzyści w zakresie częstości występowania URSA.

W niedawnym badaniu 300 000 jm witaminy D3 podano we wstrzyknięciu w pojedynczym bolusie po immunoterapii limfocytowej (LIT), która jest kontrowersyjną metodą leczenia URSA. Naukowcy wykazali zmniejszenie stosunku Th17/Treg po suplementacji witaminą D3 i wykazali obiecującą tendencję w kierunku lepszych wyników ciąży w grupie leczonej. Badanie opublikowano zanim wszystkie kobiety, które zaszły w ciążę, urodziły dziecko, dlatego dane dotyczące odsetka poronień nie były dostępne.¹¹Możemy mieć nadzieję, że w najbliższej przyszłości zobaczymy więcej badań w tej dziedzinie z dawkami terapeutycznymi.

Według American Pregnancy Association od 40% do 60% mieszkańców Ameryki Północnej, w tym kobiet w ciąży, ma niedobór witaminy D.¹²Biorąc pod uwagę, że witamina D3 jest niedrogą i łatwo dostępną witaminą zapewniającą różnorodne korzyści zdrowotne, w tym ogólny stan zdrowia, płodność i przebieg ciąży, bardzo sensownym jest zapewnienie pacjentom odpowiedniego poziomu witaminy D przed poczęciem, aby zapobiec nie tylko poronieniu, ale także szerokiemu zakresowi chorób i schorzeń, którym można zapobiegać.