Suche
Mein Konto
αναφορά
Samimi M, Foroozanfard F, Amini F, et al. Επίδραση της συμπλήρωσης βιταμίνης D σε ανεξήγητες επαναλαμβανόμενες αυτόματες αποβολές: μια διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη δοκιμή ελέγχου.Glob J Health Sci. 2017; 9 (3): 95-102.
Στόχος μελέτης
Διερεύνηση των επιπτώσεων του συμπληρώματος βιταμίνης D στις ανεξήγητες επαναλαμβανόμενες αυτόματες αμβλώσεις (URSA)
σχέδιο
Διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη δοκιμή ελέγχου
Συμμέτοχος
Οι ερευνητές στρατολόγησαν 80 γυναίκες ηλικίας 18 έως 35 ετών που παραπέμφθηκαν για προγεννητική φροντίδα σε μαιευτική και γυναικολογική κλινική στο Ιράν. Όλοι οι συμμετέχοντες είχαν βιώσει τουλάχιστον 2 διαδοχικές ή 3 μη διαδοχικές αυτόματες αποβολές άγνωστης αιτίας και εγκυμοσύνη από τον ίδιο σύντροφο σε όλες τις προηγούμενες και τις παρούσες εγκυμοσύνες. Οι συμμετέχοντες δεν είχαν άλλους συνεισφέροντες παράγοντες, όπως ανωμαλίες της μήτρας, θρομβοφιλία, γενετικές παθήσεις, ενδοκρινικές διαταραχές, έκθεση σε χημικές ουσίες στο χώρο εργασίας ή ευαισθησία/αλλεργία στην προγεστερόνη ή τη βιταμίνη D3.
Αξιολογήθηκαν οι παράμετροι της μελέτης
Οι ασθενείς είχαν επίπεδα βιταμίνης D και ιντερλευκίνης (IL)-23 στον ορό που μετρήθηκαν κατά την έναρξη και ξανά κατά την ολοκλήρωση της μελέτης. Η απώλεια εγκυμοσύνης θεωρήθηκε αυθόρμητη άμβλωση σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή από την έναρξη της μελέτης έως τις 20 εβδομάδες κύησης.
Μέτρα πρωτογενούς αποτελέσματος
Η συχνότητα της αυτόματης αποβολής ανά πάσα στιγμή μεταξύ της έναρξης της μελέτης και της 20ης εβδομάδας κύησης εξετάστηκε, όπως και τα επίπεδα της IL-23 στον ορό στην αρχή της εγκυμοσύνης και ξανά κατά τη στιγμή της αυτόματης αποβολής ή στις 20 εβδομάδες κύησης.
παρέμβαση
Η ομάδα παρέμβασης (n=40) λάμβανε 400 IU βιταμίνης D3 σε μορφή δισκίου καθημερινά. Η ομάδα ελέγχου (n=40) έλαβε ένα πανομοιότυπο εικονικό φάρμακο χωρίς D3. Και οι δύο ομάδες έλαβαν 400 mg κολπικής προγεστερόνης την ημέρα. Οι ασθενείς έλαβαν επίσης συμπληρώματα φολικού οξέος και σιδήρου τουλάχιστον 1 μήνα πριν την εγκυμοσύνη.
Βασικές γνώσεις
Πριν από την έναρξη της μελέτης, τα επίπεδα βιταμίνης D στον ορό ήταν 11,65 ± 3,76 ng/ml στην ομάδα παρέμβασης και 11,53 ± 2,39 ng/ml στην ομάδα ελέγχου (Π=0,86). Στο τέλος της μελέτης, οι τιμές είχαν αλλάξει σε 13,21 ± 3,47 ng/ml και 11,08 ± 2,76 ng/ml, αντίστοιχα (Π=0,004). Πριν από την έναρξη της μελέτης, τα επίπεδα της IL-23 ήταν 20,69 ± 3,01 pg/ml στην ομάδα παρέμβασης και 21,52 ± 4,37 pg/ml στην ομάδα ελέγχου (Π=0,33) και στο τέλος της μελέτης ήταν 18,4±3,78 pg/ml και 23,16±4,74 pg/ml (Π<0,001). Υπήρχε μια αντίστροφη σχέση μεταξύ των επιπέδων βιταμίνης D και IL-23 (Π=0,004). Ο αριθμός των αυθόρμητων αμβλώσεων κατά την περίοδο της μελέτης ήταν 5 (12,8%) και 13 (34,2%) στην ομάδα παρέμβασης και ελέγχου, αντίστοιχα (OR: 3,53, 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI]: 1,12-11,2;Π=0,03).
Λαμβάνοντας υπόψη συγχυτικούς παράγοντες όπως η ηλικία, η εγκυμοσύνη, ο αριθμός των αμβλώσεων και τα επίπεδα IL-23, τα επίπεδα βιταμίνης D3 δεν ήταν στατιστικά σημαντικά (OR: 3,53; 95% CI: 1,12–11,2;Π=0,03). Ωστόσο, τα επίπεδα IL-23 στον ορό και η συχνότητα αποβολής ήταν στατιστικά σημαντικά (αναλογία πιθανοτήτων [OR]: 1,63; 95% CI: 1,26–2,11;Π<0,001). Με βάση την ανάλυσή τους, οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η βιταμίνη D3 μειώνει τη συχνότητα των αμβλώσεων μέσω της αιτιολογικής οδού με την IL-23. Επισημαίνουν επίσης ότι θα πρέπει να ληφθούν υπόψη και άλλοι βιολογικοί συγχυτικοί παράγοντες.
Συνέπειες της πρακτικής
Αυτή η μελέτη προσθέτει στον αυξανόμενο όγκο έρευνας που υποστηρίζει τον ρόλο της βιταμίνης D3 στη στειρότητα και τις επαναλαμβανόμενες αποβολές. Αυτή η μελέτη εξέτασε συγκεκριμένα τη σχέση μεταξύ των επιπέδων της βιταμίνης D3 στον ορό και των επιπέδων IL-23 και του ποσοστού ανεξήγητης επαναλαμβανόμενης αυτόματης αποβολής (URSA).
Η URSA είναι μια σύνθετη ασθένεια που επηρεάζει το 2% έως 4% των γυναικών παγκοσμίως και ορίζεται από την Αμερικανική Εταιρεία Αναπαραγωγικής Ιατρικής ως 2 ή περισσότερες διαδοχικές αυτόματες αποβολές πριν από τις 20 εβδομάδες κύησης.1Οι τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου που συμβάλλουν στην αποβολή έχουν αναγνωριστεί ως η προχωρημένη ηλικία της μητέρας, ο ασυνήθιστα χαμηλός ή υψηλός δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ), η κατανάλωση αλκοόλ, η άρση βαρών και η νυχτερινή εργασία.2Στην περίπτωση του URSA, έχουν αναγνωριστεί αρκετοί παράγοντες που συμβάλλουν, όπως ανωμαλίες της μήτρας, ενδοκρινικές διαταραχές, γενετικές διαταραχές, διαταραχές πήξης και περιβαλλοντικοί παράγοντες, αν και η αιτία των περισσότερων περιπτώσεων URSA παραμένει άγνωστη.1
Σύμφωνα με την Αμερικανική Ένωση Εγκυμοσύνης, το 40% έως 60% των Βορειοαμερικανών, συμπεριλαμβανομένων των εγκύων, έχουν έλλειψη βιταμίνης D.
Τα επίπεδα βιταμίνης D έχουν προηγουμένως αποδειχθεί ότι μειώνουν τη συχνότητα αποβολής πρώτου τριμήνου. Ωστόσο, δεν έχει βρεθεί καμία συσχέτιση μεταξύ χαμηλής βιταμίνης D και αποβολής δεύτερου τριμήνου.3Οι γυναίκες με URSA και χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D είναι πιο πιθανό να έχουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, αντιπυρηνικά αντισώματα, αντισώματα θυρεοϋπεροξειδάσης και αυξημένα κύτταρα φυσικών φονέων (NK) σε σχέση με γυναίκες με φυσιολογική κατάσταση βιταμίνης D.4υποδηλώνοντας ανοσοτροποποιητικό ρόλο στη διεπαφή του εμβρύου. Η παρουσία υποδοχέων και ενζύμων βιταμίνης D που είναι υπεύθυνα για την υδροξυλίωση της βιταμίνης D και τον εντοπισμό εντοπισμένης σύνθεσης βιταμίνης D3 στον ανθρώπινο πλακούντα και την αποβολή5τονίζουν περαιτέρω τον πιθανό μηχανισμό μεταξύ της κατάστασης της βιταμίνης D και της συνεχιζόμενης εγκυμοσύνης.
Μέχρι πρόσφατα, η έρευνα για τις επαναλαμβανόμενες αποβολές επικεντρωνόταν στο παράδειγμα T helper τύπου 1 (Th1)/Th2. Σε αυτό το παράδειγμα, η μητρική ανοχή στα εμβρυϊκά αλλοαντιγόνα εξηγείται από την κυρίαρχη ανοσία Th2 κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η οποία υπερισχύει της ανοσίας Th1 και έτσι προστατεύει το έμβρυο από την επίθεση των κυττάρων Th1.6Ωστόσο, πρόσφατα ευρήματα δείχνουν το παράδειγμα των Th1/Th2/Th17 και των ρυθμιστικών Τ κυττάρων (Tregs).6Υπάρχουν τώρα αρκετές μελέτες που δείχνουν αυξημένη αναλογία Th17/Treg στο URSA, δημιουργώντας ένα αφιλόξενο περιβάλλον για την επιβίωση του εμβρύου.7Μια μελέτη από τους Wang et al. αποκάλυψε ότι τόσο η Th17 όσο και η IL-23 ήταν υψηλότερες στον ορό και τον πλακούντα των γυναικών με URSA σε σύγκριση με τις φυσιολογικές γυναίκες στην αρχή της εγκυμοσύνης.8
Η βιταμίνη D3 έχει μελετηθεί εκτενώς για τις ανοσοτροποποιητικές της επιδράσεις, συμπεριλαμβανομένης της ικανότητάς της να καταστέλλει την παραγωγή κυτοκίνης από το Th17. Η παρουσία της IL-23 που εκκρίνεται από ενεργοποιημένα μακροφάγα τύπου 1 και δενδριτικά κύτταρα προάγει την ανάπτυξη του Th17 και των κυτοκινών που προκύπτουν, συμπεριλαμβανομένης της IL-17. Η βιταμίνη D μειώνει τη διαφοροποίηση των ενδιάμεσων κυττάρων Th17/Treg σε κύτταρα Th17, πιθανώς μέσω της υψηλής συγκέντρωσης υποδοχέων βιταμίνης D.9Αυτή η μετατόπιση μεταβάλλει την έκφραση πολλών γονιδίων, συμπεριλαμβανομένου του γονιδίου για την IL-17, μειώνοντας δυνητικά την επαγόμενη από Th17 φλεγμονώδη οδό που σχετίζεται με το URSA.
Αρκετές μελέτες επικεντρώνονται στα επίπεδα της βιταμίνης D3 στον ορό κατά τη στιγμή της αποβολής, αλλά καμία μέχρι σήμερα δεν έχει δείξει τα αποτελέσματα της συμπλήρωσης βιταμίνης D στην έκβαση της εγκυμοσύνης στο URSA. Η δόση που χρησιμοποιήθηκε στην τρέχουσα μελέτη ήταν 400 IU, η οποία είναι κάτω από το θεραπευτικό εύρος σχεδόν σε όλες τις περιοχές του κόσμου, με συστάσεις από διαφορετικούς οργανισμούς που ποικίλλουν ευρέως από 600 IU έως 4.000 IU για έγκυες γυναίκες.10Αξίζει να σημειωθεί ότι τα επίπεδα βιταμίνης D στον ορό τόσο στην ομάδα παρέμβασης όσο και στην ομάδα ελέγχου εξακολουθούσαν να είναι πολύ κάτω από το ελάχιστο συνιστώμενο επίπεδο των 20 ng/ml στο τέλος της μελέτης, αν και υπήρξε στατιστική μείωση στα επίπεδα IL-23, την οποία οι συγγραφείς αποδίδουν στη λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D. Οι συγγραφείς δεν ασχολούνται με την επίμονη ανεπάρκεια βιταμίνης D στην ομάδα παρέμβασης ούτε υποδεικνύουν εάν θα περίμεναν βελτιωμένα αποτελέσματα εάν τα επίπεδα στον ορό αυξάνονταν στο φυσιολογικό εύρος. Δεδομένου του θετικού αποτελέσματος της μελέτης που χρησιμοποιεί χαμηλότερη από τη θεραπευτική δόση βιταμίνης D3 σε συνδυασμό με την προϋπάρχουσα κατάσταση ανεπάρκειας βιταμίνης D των υποκειμένων σε δοκιμή, θα μπορούσε κανείς να υποθέσει ότι η χρήση θεραπευτικών επιπέδων βιταμίνης D3 θα μπορούσε να οδηγήσει σε επαναφορά των επιπέδων στον ορό σε επαρκές εύρος, παρέχοντας ένα ακόμη περαιτέρω όφελος στη συχνότητα εμφάνισης URSA.
Σε μια πρόσφατη μελέτη, 300.000 IU βιταμίνης D3 χορηγήθηκαν με ένεση σε εφάπαξ δόση bolus μετά από ανοσοθεραπεία λεμφοκυττάρων (LIT), μια αμφιλεγόμενη θεραπεία για το URSA. Οι ερευνητές κατέδειξαν μείωση της αναλογίας Th17/Treg μετά τη λήψη συμπληρωμάτων βιταμίνης D3 και έδειξαν μια πολλά υποσχόμενη τάση για καλύτερη έκβαση της εγκυμοσύνης στην ομάδα θεραπείας. Η μελέτη δημοσιεύτηκε πριν γεννήσουν όλες οι γυναίκες που πέτυχαν εγκυμοσύνη, επομένως δεν υπήρχαν διαθέσιμα δεδομένα για τα ποσοστά αποβολών.11Μπορούμε να ελπίζουμε ότι θα δούμε περισσότερες μελέτες σε αυτόν τον τομέα με θεραπευτικές δόσεις στο εγγύς μέλλον.
Σύμφωνα με την Αμερικανική Ένωση Εγκυμοσύνης, το 40% έως 60% των Βορειοαμερικανών, συμπεριλαμβανομένων των εγκύων, έχουν έλλειψη βιταμίνης D.12Λαμβάνοντας υπόψη ότι η βιταμίνη D3 είναι μια φθηνή και εύκολα προσβάσιμη βιταμίνη με ποικίλα οφέλη για την υγεία, συμπεριλαμβανομένης της γενικής υγείας, της γονιμότητας και της έκβασης της εγκυμοσύνης, είναι πολύ λογικό να διασφαλίζεται η κατάσταση της βιταμίνης D των ασθενών πριν από τη σύλληψη για να αποφευχθεί όχι μόνο η αποβολή, αλλά και ένα ευρύ φάσμα ασθενειών και καταστάσεων που μπορούν να προληφθούν.