Estudo: Pré-diabetes como fator de risco independente para fraturas ósseas em mulheres

referência

Shieh A, Greendale G, Cauley J, Karvonen-Gutierrez C, Karlamangla A. Pré-diabetes e risco de fratura entre mulheres de meia-idade no Nationwide Women's Health Study, 1980-2002.Rede JAMA aberta.2023; 6(5): e2314835.

Objetivo do estudo

Investigar se o pré-diabetes em mulheres na meia-idade na pré-menopausa está associado a fraturas ósseas na pós-menopausa em mulheres que não desenvolvem diabetes evidente.

O segundo objetivo deste estudo foi determinar se existe uma associação entre pré-diabetes e fraturas ósseas em mulheres na menopausa (MT) de meia-idade, independentemente da densidade mineral óssea.

Chave para levar

O pré-diabetes antes da TM foi associado a uma maior taxa de fraturas do que nos participantes que não tinham pré-diabetes.

projeto

euEstudo observacional de coorte ongitudinal denominado Estudo da Saúde da Mulher em toda a Nação (SWAN)

Participante

A coorte do Estudo da Saúde da Mulher em toda a Nação (SWAN) consistiu em 3.302 mulheres residentes na comunidade com idades entre 42 e 52 anos. Elas estavam na pré-menopausa (sem alteração no sangramento menstrual) ou na perimenopausa precoce (sangramento menos previsível em um período de 3 meses).

O grupo de análise foi composto por 1.690 mulheres. A etnia das mulheres era a seguinte:

• 437 Schwarze Frauen 25,9 %

• 197 chinesische Frauen 11,7 %

• 215 japanische Frauen 12,7 %

• 841 Weiße Frauen 49,8 %

A média do IMC no início do TM entre os participantes foi de 27,6 kg/m².

A densidade média da massa óssea (DMO) para a coluna lombar (CM) foi de 1,059 g/cm²; e para o colo femoral (CF) foi de 0,828 g/cm².

Os participantes da coorte SWAN foram excluídos se não tivessem útero intacto e pelo menos um ovário remanescente. Eles também foram excluídos se usassem terapia hormonal ou contracepção hormonal.

A coorte SWAN foi retirada de sete centros clínicos diferentes nos Estados Unidos: Boston, Massachusetts; Chicago, Illinois; Detroit, Michigan; Pittsburgh, Pensilvânia; Los Angeles, Califórnia; Newark, Nova Jersey; e Oakland, Califórnia.

A coorte SWAN Bone consistia em 2.365 mulheres de cinco cidades: Boston, Massachusetts; Detroit, Michigan; Pittsburgh, Pensilvânia; Los Angeles, Califórnia; e Oakland, Califórnia.

Todos os participantes da coorte óssea SWAN tiveram uma visita inicial e 16 visitas consecutivas de acompanhamento em um intervalo médio de 1,1 anos (intervalo interquartil, QR, 1,0–1,4 anos).

Os autores definiram o início da transição da menopausa (TM) como “a primeira visita da perimenopausa tardia (sangramento menstrual menos previsível pelo menos uma vez a cada 3–12 meses)”. Para as mulheres que passaram diretamente da pré-menopausa ou perimenopausa precoce para a pós-menopausa, os autores definiram o início da TM como a primeira consulta pós-menopausa.

Para serem incluídos na análise, os participantes do SWAN Bone Cohort tiveram que:

• Führen Sie mindestens einen oder mehrere Besuche in der Studie durch

• Machen Sie nach der MT mindestens einen Studienbesuch (zur Überprüfung auf Frakturen).

• Keine knochenfördernden Medikamente einnehmen, einschließlich Hormontherapie, Calcitonin, Calcitriol, Bisphosphonate, Denosumab und Parathormon (33 Frauen wurden aus der Studie ausgeschlossen)

• Es wurde kein Typ-2-Diabetes diagnostiziert (94 Frauen wurden aus der Studie ausgeschlossen)

Os participantes do SWAN Bone Cohort foram excluídos se:

• Hatte vor MT keine Studienbesuche

• Begann vor MT mit der Einnahme knochenfördernder Medikamente

• Hatten Diabetes Typ 2 (ein Nüchternblutzuckerspiegel von 126 mg/dl vor oder während der MT)

• Wir nahmen eines der folgenden Metformin, Sulfonylharnstoffe, Meglitinid, Thiazolidindion, Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren, Glucagon-ähnliche Peptid-1-Rezeptor-Agonisten oder Insulin ein

• Hatte zwischen dem Beginn der MT und der Fraktur keine Nachuntersuchungen durchgeführt.

O seguimento médio foi de 12 anos.

Parâmetros de estudo avaliados

Na consulta inicial, todas as fraturas foram registradas antes do SWAN. Na sétima visita, as fraturas foram oficialmente registradas novamente. Foram excluídas fraturas craniofaciais e digitais. Também foram excluídas fraturas traumáticas ocorridas durante acidente automobilístico, movimentação rápida, prática esportiva ou impacto com projéteis pesados ​​ou velozes.

Todas as outras fraturas traumáticas e atraumáticas foram incluídas no estudo.

Pré-diabetes (níveis de glicose entre 100 e 125 mg/dL) nas visitas do estudo foram rastreados:

• Teilnehmer, bei denen nie ein einziger Messwert für Prädiabetes festgestellt wurde, hatten einen Wert von 0

• Teilnehmer, die bei jedem Besuch bis MT Prädiabetes-Werte aufwiesen, hatten einen Wert von 1

• Teilnehmer, die bei mindestens einem Besuch, aber nicht während des gesamten Besuchs an Prädiabetes litten, hatten einen Wert zwischen 0 und 1

Os controles foram estabelecidos para variáveis ​​relacionadas ao risco de fratura na idade MT:

• Zigarettenkonsum im Alter MT

• BMI im Alter von MT

• Ethnizität

• Studienort

• Knochenschädigende Medikamente vor dem MT-Alter

• Knochenschädigende Medikamente während der Studie

Houve ajuste na DMO no MT tanto na coluna lombar (LS) quanto no colo femoral (FN). Estes foram medidos usando absorciometria dupla de raios X.

Resultado primário

Fraturas incidentes durante e após a TM e estado pré-diabético antes da TM

Principais descobertas

O período de acompanhamento foi de 12 anos desde o início.

• 56 Frauen hatten vor der MT Frakturen.

• 136 erlittene Frakturen während der MT oder nach der MT.

• 225 Frauen hatten Prädiabetes und anhaltende Frakturen (11,1 %).

• 111 der Frauen ohne Diabetes erlitten ebenfalls eine Fraktur (7,6 %).

• 33 begannen mit der Einnahme von knochenfördernden Medikamenten und wurden aus der Studie ausgeschlossen.

As participantes que tiveram pré-diabetes em 50% das consultas pré-TM tiveram um risco 49% maior de sofrer uma fratura após a TM ou pós-menopausa do que aquelas que não tiveram pré-diabetes em nenhuma TM.

Os participantes que tiveram pré-diabetes em qualquer consulta antes do TM tiveram 120% mais probabilidade de sofrer uma fratura após o TM ou pós-menopausa do que os participantes que não tiveram pré-diabetes em nenhum TM.

Em todas as consultas pré-TM, foi observado um risco de fratura de 6,3 por 1.000 pessoas-ano em mulheres sem pré-diabetes.

Em mulheres com pré-diabetes, o risco absoluto de fratura aumentou 3 por 1.000 pessoas-anometadeas visitas pré-MT.

Para mulheres que tiveram pré-diabetes durantetodoAntes da visita de MT, o aumento no risco de fraturas era de 7 por 1.000 pessoas-ano.

Curiosamente, este aumento nas taxas de fraturas foi independente da DMO e do diabetes tipo 2 evidente. Estes resultados sugerem que o aumento do risco de fraturas no pré-diabetes pode não estar relacionado com a DMO, mas pode representar um mecanismo totalmente separado.

Das mulheres no estudo que foram determinadas como tendo pré-diabetes em pelo menos uma consulta antes da TM, uma percentagem maior eram participantes negras, chinesas ou japonesas.

transparência

Greendale relatou ter recebido subsídios dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) durante a condução do estudo. Karvonen-Gutierrez relatou que recebeu bolsas do NIH durante a condução do estudo e bolsas do NIH fora do trabalho submetido. Karlamangla relatou ter recebido subsídios do NIH durante a condução do estudo e honorários pessoais da OptumRx fora do trabalho submetido. Nenhuma outra divulgação foi relatada.

Implicações e limitações para a prática

O impacto mais prático deste estudo está relacionado à facilidade de educação e testes para nossos pacientes.

É imperativo que as mulheres de pré-meia-idade sejam informadas sobre seu estado de pré-diabetes ou diabetes quando vierem ao nosso consultório. De acordo com o CDC, uma estimativa aproximada entre 2017 e 2020 mostrou que cerca de 38% dos americanos com 18 anos ou mais estavam na faixa pré-diabética com base nos níveis testados de glicemia de jejum ou HbA1c. Destes 38%, apenas 19% relataram ter sido informados do diagnóstico pelo médico.¹

A falha em compartilhar o diagnóstico do paciente com os pacientes não é um padrão de tratamento aceitável, especialmente quando a correção do pré-diabetes por meio de mudanças no estilo de vida está bem documentada.

Medir a glicemia de jejum e a HbA1c, bem como outros testes padrão de medicina preventiva, em cada paciente e comunicar-lhes os resultados pode ser um dos aspectos mais esclarecedores dos nossos planos de tratamento para os nossos pacientes.

A comunicação do diagnóstico de pré-diabetes e das complicações de saúde associadas que surgem de pré-diabetes não tratado, tais como: O desenvolvimento e a progressão de doenças macrovasculares, incluindo doenças cardiovasculares, acidente vascular cerebral, doenças vasculares periféricas e agora o aumento do risco de fraturas ósseas na meia-idade, pode melhorar a adesão do paciente aos planos de tratamento para pré-diabetes. Ajudar os pacientes a fazer mudanças no estilo de vida, incluindo dieta, exercícios, controle do estresse e perda de peso, quando indicado, pode reverter o pré-diabetes e prevenir processos futuros de doenças.²

A segunda implicação clínica deste estudo é iniciar conversas sobre saúde óssea com nossos pacientes na faixa dos 30 e 40 anos. É aqui que a verdadeira prevenção pode começar e ser revertida, especialmente se tiver sido diagnosticado com pré-diabetes.

De acordo com um artigo publicadoJornal de Saúde FemininaAs conversas sobre a deterioração da saúde óssea em mulheres na pós-menopausa geralmente ocorrem cerca de 10 anos após a TM, quando já ocorreu uma fratura óssea.³

Conversar sobre a saúde óssea somente após uma fratura é uma oportunidade perdida para discutir medidas de prevenção. Discussões médicas em mulheres adultas jovens na pré-menopausa podem levar a uma saúde óssea mais saudável após a TM. Dizer que o pré-diabetes faz parte da discussão sobre a saúde óssea será uma reviravolta surpreendente para muitos pacientes que provavelmente não têm ideia sobre a ligação entre o pré-diabetes e as fraturas pós-menopausa.

Finalmente, o estudo descobriu que as mulheres negras, especialmente as negras, chinesas e japonesas, tinham maior probabilidade de desenvolver pré-diabetes no estudo. Deve ser dada especial atenção à educação destas mulheres sobre os resultados actuais e futuros associados à pré-diabetes e às fracturas.

Uma nova série de pesquisas revela um preconceito racial perigoso contra as mulheres negras no sistema de saúde, que faz com que as preocupações com a saúde das mulheres negras não sejam levadas a sério. Em alguns casos, a negligência era fatal.⁴

Para mudar esta narrativa e mostrar aos pacientes negros que a sua saúde é levada a sério pelos prestadores de cuidados de saúde, é importante garantir a realização de testes simples para pré-diabetes e partilhar os resultados e opções de tratamento com os nossos pacientes negros.

A investigação mostra que a discriminação racial, que tem uma longa história nos Estados Unidos, está agora a ter um impacto negativo na saúde das mulheres negras. Compreender que as mulheres negras têm maior probabilidade de desenvolver pré-diabetes e partilhar os seus resultados e opções de tratamento durante as visitas começa a corrigir o preconceito racial encontrado neste estudo.⁵

Uma limitação observada pelos autores do estudo é que, embora se reconheça que a incidência de diabetes e fraturas varia de acordo com raça e etnia, não houve testes que pudessem mostrar uma associação entre pré-diabetes e fraturas que variasse de acordo com raça e etnia.