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referencia
Shieh A, Greendale G, Cauley J, Karvonen-Gutiérrez C, Karlamangla A. Prediabetes y riesgo de fracturas entre mujeres de mediana edad en el Estudio Nacional de Salud de la Mujer, 1980-2002.Red JAMA abierta.2023; 6(5): e2314835.
Objetivo del estudio
Investigar si la prediabetes en mujeres premenopáusicas de mediana edad se asocia con fracturas óseas posmenopáusicas en mujeres que no desarrollan diabetes manifiesta.
El segundo objetivo de este estudio fue determinar si existe una asociación entre la prediabetes y las fracturas óseas en mujeres menopáusicas (MT) de mediana edad, independientemente de la densidad mineral ósea.
Clave para llevar
La prediabetes antes de la MT se asoció con una mayor tasa de fracturas que en los participantes que no tenían prediabetes.
diseño
lEstudio observacional de cohorte longitudinal denominado Estudio de la salud de las mujeres en todo el país (SWAN)
Partícipe
La cohorte del Estudio de la salud de las mujeres en todo el país (SWAN) estuvo compuesta por 3.302 mujeres que vivían en comunidades de entre 42 y 52 años. Eran premenopáusicas (sin cambios en el sangrado menstrual) o perimenopausia temprana (sangrado menos predecible dentro de un período de 3 meses).
El grupo de análisis estuvo formado por 1.690 mujeres. La etnia de las mujeres fue la siguiente:
- 437 Schwarze Frauen 25,9 %
- 197 chinesische Frauen 11,7 %
- 215 japanische Frauen 12,7 %
- 841 Weiße Frauen 49,8 %
El IMC medio al inicio del MT entre los participantes fue de 27,6 kg/m2.
La densidad de masa ósea (DMO) media para la columna lumbar (LS) fue de 1,059 g/cm2; y para el cuello femoral (FN) fue de 0,828 g/cm2.
Las participantes de la cohorte SWAN fueron excluidas si no tenían un útero intacto y al menos un ovario restante. También fueron excluidas si utilizaban terapia hormonal o anticonceptivos hormonales.
La cohorte SWAN se obtuvo de siete sitios clínicos diferentes en los Estados Unidos: Boston, Massachusetts; Chicago, Illinois; Detroit, Michigan; Pittsburgh, Pensilvania; Los Ángeles, California; Newark, Nueva Jersey; y Oakland, California.
La cohorte SWAN Bone estuvo formada por 2365 mujeres de cinco ciudades: Boston, Massachusetts; Detroit, Michigan; Pittsburgh, Pensilvania; Los Ángeles, California; y Oakland, California.
Todos los participantes de la cohorte ósea SWAN tuvieron una visita inicial al inicio del estudio y 16 visitas de seguimiento consecutivas en un intervalo promedio de 1,1 años (rango intercuartílico, QR, 1,0 a 1,4 años).
Los autores definieron el inicio de la transición menopáusica (TM) como "la primera visita de la perimenopausia tardía (sangrado menstrual menos predecible al menos una vez cada 3 a 12 meses)". Para las mujeres que pasaron directamente de la premenopausia o la perimenopausia temprana a la posmenopausia, los autores definieron el inicio de la MT como la primera visita posmenopáusica.
Para ser incluidos en el análisis, los participantes de SWAN Bone Cohort debían:
- Führen Sie mindestens einen oder mehrere Besuche in der Studie durch
- Machen Sie nach der MT mindestens einen Studienbesuch (zur Überprüfung auf Frakturen).
- Keine knochenfördernden Medikamente einnehmen, einschließlich Hormontherapie, Calcitonin, Calcitriol, Bisphosphonate, Denosumab und Parathormon (33 Frauen wurden aus der Studie ausgeschlossen)
- Es wurde kein Typ-2-Diabetes diagnostiziert (94 Frauen wurden aus der Studie ausgeschlossen)
Los participantes de SWAN Bone Cohort fueron excluidos si:
- Hatte vor MT keine Studienbesuche
- Begann vor MT mit der Einnahme knochenfördernder Medikamente
- Hatten Diabetes Typ 2 (ein Nüchternblutzuckerspiegel von 126 mg/dl vor oder während der MT)
- Wir nahmen eines der folgenden Metformin, Sulfonylharnstoffe, Meglitinid, Thiazolidindion, Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren, Glucagon-ähnliche Peptid-1-Rezeptor-Agonisten oder Insulin ein
- Hatte zwischen dem Beginn der MT und der Fraktur keine Nachuntersuchungen durchgeführt.
El seguimiento medio fue de 12 años.
Parámetros de estudio evaluados.
En la visita inicial, todas las fracturas se registraron antes del SWAN. En la séptima visita se volvieron a registrar oficialmente las fracturas. Se excluyeron las fracturas craneofaciales y digitales. También se excluyeron las fracturas traumáticas que ocurrieron durante un accidente automovilístico, movimiento rápido, deportes o impacto con proyectiles pesados o de movimiento rápido.
Todas las demás fracturas traumáticas y atraumáticas se incluyeron en el estudio.
Se realizó un seguimiento de la prediabetes (niveles de glucosa entre 100 y 125 mg/dL) en las visitas del estudio:
- Teilnehmer, bei denen nie ein einziger Messwert für Prädiabetes festgestellt wurde, hatten einen Wert von 0
- Teilnehmer, die bei jedem Besuch bis MT Prädiabetes-Werte aufwiesen, hatten einen Wert von 1
- Teilnehmer, die bei mindestens einem Besuch, aber nicht während des gesamten Besuchs an Prädiabetes litten, hatten einen Wert zwischen 0 und 1
Se establecieron controles para variables relacionadas con el riesgo de fractura por edad de MT:
- Zigarettenkonsum im Alter MT
- BMI im Alter von MT
- Ethnizität
- Studienort
- Knochenschädigende Medikamente vor dem MT-Alter
- Knochenschädigende Medikamente während der Studie
Hubo un ajuste en la DMO en MT, ya sea en la columna lumbar (LS) o en el cuello femoral (FN). Estos se midieron mediante absorciometría dual de rayos X.
Resultado primario
Fracturas incidentes durante y después de la MT y estado prediabético antes de la MT
Hallazgos clave
El período de seguimiento fue de 12 años desde el inicio.
- 56 Frauen hatten vor der MT Frakturen.
- 136 erlittene Frakturen während der MT oder nach der MT.
- 225 Frauen hatten Prädiabetes und anhaltende Frakturen (11,1 %).
- 111 der Frauen ohne Diabetes erlitten ebenfalls eine Fraktur (7,6 %).
- 33 begannen mit der Einnahme von knochenfördernden Medikamenten und wurden aus der Studie ausgeschlossen.
Los participantes que tenían prediabetes en el 50% de las visitas previas a la MT tenían un riesgo 49% mayor de sufrir una fractura después de la MT o la posmenopausia que aquellos que no tenían prediabetes en ninguna MT.
Los participantes que tenían prediabetes en cualquier visita antes de la MT tenían un 120% más de probabilidades de sufrir una fractura después de la MT o la posmenopausia que los participantes que no tenían prediabetes en ninguna MT.
En todas las visitas previas a la MT, se observó un riesgo de fractura de 6,3 por 1.000 personas-año en mujeres sin prediabetes.
En mujeres con prediabetes, el riesgo absoluto de fractura aumentó en 3 por 1.000 personas-añomediolas visitas previas a la MT.
Para mujeres que tuvieron prediabetes durantecadaAntes de la visita de MT, el aumento en el riesgo de fractura era de 7 por 1.000 personas-año.
Curiosamente, este aumento en las tasas de fracturas fue independiente de la DMO y de la diabetes tipo 2 manifiesta. Estos resultados sugieren que el aumento del riesgo de fracturas en la prediabetes puede no estar relacionado con la DMO, sino que puede representar un mecanismo completamente separado.
De las mujeres en el estudio en las que se determinó que tenían prediabetes en al menos una visita antes de la MT, un porcentaje mayor eran participantes negras, chinas o japonesas.
transparencia
Greendale informó haber recibido subvenciones de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) durante la realización del estudio. Karvonen-Gutiérrez informó que recibió subvenciones de los NIH durante la realización del estudio y subvenciones de los NIH fuera del trabajo presentado. Karlamangla informó haber recibido subvenciones de los NIH durante la realización del estudio y honorarios personales de OptumRx fuera del trabajo presentado. No se informaron más revelaciones.
Implicaciones y limitaciones para la práctica.
El impacto más práctico de este estudio se relaciona con la facilidad de educación y pruebas para nuestros pacientes.
Es imperativo que las mujeres de mediana edad estén informadas sobre su estado de prediabetes o diabetes cuando acudan a nuestra práctica. Según los CDC, una estimación aproximada entre 2017 y 2020 mostró que alrededor del 38% de los estadounidenses de 18 años o más estaban en el rango prediabético según los niveles de glucosa en ayunas o HbA1c analizados. De este 38%, sólo el 19% afirmó haber sido informado del diagnóstico por su médico.1
No compartir el diagnóstico del paciente con los pacientes no es un estándar de atención aceptable, especialmente cuando la corrección de la prediabetes mediante cambios en el estilo de vida está bien documentada.
Medir la glucosa en ayunas y la HbA1c, así como otras pruebas estándar de medicina preventiva, en cada paciente y comunicarles los resultados puede ser uno de los aspectos más reveladores de nuestros planes de tratamiento para nuestros pacientes.
Comunicar el diagnóstico de prediabetes y las complicaciones de salud asociadas que surgen de la prediabetes no tratada, como el desarrollo y la progresión de enfermedades macrovasculares, incluidas enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, enfermedades vasculares periféricas y, ahora, un mayor riesgo de fracturas óseas en la mediana edad, puede mejorar el cumplimiento del paciente con los planes de tratamiento para la prediabetes. Ayudar a los pacientes a realizar cambios en su estilo de vida, incluidos la dieta, el ejercicio, el manejo del estrés y la pérdida de peso cuando esté indicado, puede revertir la prediabetes y prevenir futuros procesos patológicos.2
La segunda implicación clínica de este estudio es iniciar conversaciones sobre la salud ósea con nuestros pacientes entre 30 y 40 años. Aquí es donde la verdadera prevención puede comenzar y revertirse, especialmente si le han diagnosticado prediabetes.
Según un artículo publicadoRevista de salud de la mujerLas conversaciones sobre el deterioro de la salud ósea en mujeres posmenopáusicas suelen ocurrir unos 10 años después de la MT, cuando ya se ha producido una fractura ósea.3
Tener conversaciones sobre la salud ósea sólo después de una fractura es una oportunidad perdida para discutir medidas de prevención. Las discusiones médicas en mujeres premenopáusicas adultas jóvenes pueden conducir a una salud ósea más saludable después de la MT. Decir que la prediabetes es parte del debate sobre la salud ósea será un giro sorprendente para muchos pacientes que probablemente no tienen idea de la conexión entre la prediabetes y las fracturas posmenopáusicas.
Finalmente, el estudio encontró que las mujeres de color, particularmente las negras, chinas y japonesas, tenían más probabilidades de desarrollar prediabetes en el estudio. Se debe prestar especial atención a educar a estas mujeres sobre los resultados actuales y futuros asociados con la prediabetes y las fracturas.
Una nueva serie de investigaciones revela un peligroso prejuicio racial contra las mujeres negras en el sistema de atención médica que hace que no se tomen en serio las preocupaciones de salud de las mujeres negras. En algunos casos, la negligencia puso en peligro la vida.4
Para cambiar esta narrativa y mostrar a los pacientes negros que los proveedores de atención médica toman en serio su salud, es importante garantizar que se realicen pruebas simples de prediabetes y compartir los resultados y las opciones de tratamiento con nuestros pacientes negros.
Las investigaciones muestran que la discriminación racial, que tiene una larga historia en los Estados Unidos, ahora está teniendo un impacto negativo en la salud de las mujeres negras. Comprender que las mujeres negras tienen más probabilidades de desarrollar prediabetes y compartir sus resultados y opciones de tratamiento durante las visitas comienza a corregir el sesgo racial encontrado en este estudio.5
Una limitación señalada por los autores del estudio es que, si bien se reconoce que la incidencia de diabetes y fracturas varía según la raza y el origen étnico, no hubo pruebas que pudieran mostrar una asociación entre la prediabetes y las fracturas que variaran según la raza y el origen étnico.