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Tian T, Shao J, Shen Z, et al. Associação entre vitamina C sérica e mortes por todas as causas e por causas específicas: dados da Pesquisa Nacional de Exame de Saúde e Nutrição (NHANES 2003–2006).Nutrição. 2022;101:111696.
Objetivo do estudo
Examinar a associação não linear entre vitamina C sérica e mortalidade por todas as causas ou por causa específica
Chave para levar
A vitamina C pode não ser tão inofensiva como comumente se acredita.
projeto
Estudo observacional da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES 2003–2006)
Participante
Neste estudo, os pesquisadores analisaram dados dos participantes do NHANES 2003-2006, especificamente dos dois ciclos do NHANES (2003-2004 e 2005-2006) nos quais as concentrações séricas de vitamina C foram testadas.
Dos 20.470 participantes originais, cerca de metade foi excluída, principalmente devido à falta de dados sobre vitamina C. No final das contas, 9.902 participantes foram incluídos na análise.
A idade média das pessoas incluídas na análise foi de 45,6 anos; 51,6% eram mulheres. A raça/etnia autoidentificada foi a seguinte: 72% de brancos não hispânicos, 11,2% de negros, 8% de mexicanos-americanos, 3,5% de outros hispânicos e 5,3% de outras raças.
Intervenções
O nível sérico de vitamina C (mg/dL) foi a principal variável de exposição de interesse.
Os pesquisadores descobriram isso usando cromatografia líquida isocrática de alta eficiência em vários laboratórios.
Parâmetros de estudo avaliados
As variáveis de desfecho incluíram morte por todas as causas e morte por causa específica. Os pesquisadores obtiveram esses dados comparando os dados do NHANES com os registros do Índice Nacional de Mortes (NDI).
Resultado primário
Este estudo teve como objetivo examinar a possibilidade de que a resposta à dose de vitamina C possa não ser linear (ou seja, doses mais altas podem não ter os mesmos benefícios que doses baixas).
Principais descobertas
Durante um acompanhamento médio de 10,6 anos, ocorreram 1.558 mortes por todas as causas, incluindo 320 por câncer, 374 por doenças cardiovasculares (DCV) e 120 por doenças respiratórias.
Houve uma associação significativamente maior entre mortalidade por todas as causas e mortalidade associada a DCV para aqueles nos quintis mais baixos e mais altos de vitamina C circulante (curva de relação em forma de U).
Os autores concluíram: “Curiosamente, os níveis séricos de vitamina C que estavam abaixo do limiar (1,06 mg/dL) foram negativamente associados a todas as causas (taxa de risco (HR) totalmente ajustada 0,71; intervalo de confiança (IC) de 95% 0,590). os níveis de vitamina C acima do limiar (1,06 mg/dL) foram positivos com todas as causas (HR totalmente ajustado, 1,33; IC 95%, 1.151,54) e mortalidade por DCV (HR totalmente ajustado, 1,60, 95) associada % CI, 1.232,10).
Embora a associação entre vitamina C, cancro e doenças respiratórias não tenha alcançado significância estatística, houve tendências claras nos dados indicando uma possível associação positiva também para estas doenças.
transparência
Fonte de financiamento divulgada e nenhuma preocupação de transparência levantada.
Implicações e limitações para a prática
Se os resultados deste estudo de Tian et al. Se os resultados relatados forem válidos, deveríamos questionar as nossas suposições de longa data sobre a segurança das vitaminas solúveis em água. Antes de examinar as implicações destes dados, consideremos primeiro os argumentos para a validade destes resultados.
Estes resultados baseiam-se em dados epidemiológicos e não em ensaios clínicos aleatorizados, e hoje existe uma tendência para confiar mais em dados de estudos cegos do que em dados epidemiológicos. No entanto, o NHANES continua a ser uma das coortes mais confiáveis para a recolha de dados e permitiu que os autores do artigo ignorassem muitos possíveis fatores de confusão.
Ao comparar as características dos participantes do estudo com base nas concentrações de vitamina C, os participantes classificados no quintil 5 (aqueles com os níveis mais elevados de vitamina C) tinham maior probabilidade de serem brancos, mais educados, mais ativos fisicamente, mais ricos e de consumirem mais frutas e vegetais do que aqueles com níveis mais baixos de vitamina C. Eles também eram menos propensos a fumar, a ter diabetes ou a ter excesso de peso (índice de massa corporal (IMC) médio mais baixo de todos os quintis). Aqueles no quintil 5 também apresentaram os níveis médios mais baixos de homocisteína e proteína C reativa (PCR) de todos os participantes. Com base nestas características, pode-se prever que estas pessoas teriam o menor risco de morte durante o período do estudo, mas em vez disso teriam um risco de morte 77% maior do que aquelas no quintil 3, cujos níveis de vitamina C estavam iguais ou próximos da mediana dos participantes do estudo.
Nos últimos anos, tornou-se prática comum em publicações científicas descrever as respostas às doses horméticas como em forma de U ou J, com o termo hormese completamente eliminado da discussão.
Em segundo lugar, embora esta associação entre níveis elevados de vitamina C e taxas de mortalidade ou morbilidade pareça inesperada, esta não é a primeira vez que um padrão de risco não linear deste tipo é relatado. Os autores observam que este estudo foi desenhado especificamente para investigar esse fenômeno, conforme relatado em pesquisas anteriores.
Em 2016, Cadeau et al. sobre a ingestão de vitamina C e o risco de câncer de mama. Eles compararam a ingestão de vitamina C nos 2.482 casos de câncer de mama invasivo que ocorreram em 57.403 mulheres na pós-menopausa em uma coorte prospectiva de 581.085 pessoas-ano. Eles usaram questionários de frequência alimentar para estimar a ingestão de vitamina C e relataram que, embora o uso de suplementos de vitamina C não estivesse associado ao risco de câncer de mama em todos os quintis, “o uso de suplementos de vitamina C estava associado ao aumento do risco de câncer de mama na pós-menopausa”.em mulheres com alta ingestão de vitamina C através dos alimentos. “Nossos dados sugerem uma possível associação em forma de U ou J entre a ingestão total de vitamina C e o risco de câncer de mama na pós-menopausa, o que requer investigação mais aprofundada” (ênfase adicionada).1
Em 2018, uma grande revisão e meta-análise realizada por Jayedi et al., que examinou “antioxidantes dietéticos, concentrações antioxidantes circulantes, capacidade antioxidante total e risco de mortalidade por todas as causas”, relatou que, embora a maioria dos antioxidantes estivessem associados a um menor risco de morte, seus dados compostos descreveram uma associação em forma de U entre vitamina C e mortalidade.2
Nem todos os estudos encontram esse tipo de curva. A publicação de Wang et al. em 2018, numa grande coorte chinesa, descobriu que níveis plasmáticos mais elevados de vitamina C estavam associados a um menor risco de doenças cardíacas e cancro em indivíduos mais velhos selecionados aleatoriamente; Esta associação seguiu uma associação linear mais simples.3
Esses relatórios anteriores levaram ao presente estudo, que teve como objetivo descobrir se níveis gradualmente mais elevados de vitamina C poderiam influenciar o risco. Estudos anteriores concentraram-se na comparação de concentrações inadequadas e suficientes, sem assumir a possibilidade de uma relação não linear e sugerindo que a relação pode mudar em concentrações circulantes mais elevadas.
Nos últimos anos, foram relatadas respostas de dose em forma de U para várias outras vitaminas, com as quais não nos preocupamos anteriormente. No início de 2022, Xu et al relataram que níveis elevados de folato sérico podem aumentar o risco de doenças cardiovasculares em algumas populações.4Alguns meses antes, em setembro de 2021, pesquisadores relataram que a vitamina B12A associação com mortalidade por todas as causas também foi em forma de U e níveis séricos mais elevados aumentaram o risco de morte.5
Embora cada uma destas relações precise de ser examinada individualmente e com muito maior profundidade antes de podermos confirmar ou negar a sua validade, a sua publicação colectiva num período de tempo tão curto faz-me pensar se só estamos a ver este novo padrão agora porque os investigadores só recentemente começaram a procurá-lo, ou se agora simplesmente se sentem confortáveis em relatar o que observam nos seus dados.
A ideia de que diferentes doses de uma substância poderiam ter efeitos surpreendentemente diferentes nos sistemas biológicos remonta à lei de Arndt-Schulz, que descreve essas relações dose-resposta em duas fases. No entanto, este conceito foi fortemente “marginalizado” durante muitos anos porque estava intimamente ligado à homeopatia. O uso do termo correto hormesis para descrever respostas à dose bifásica foi uma barreira para a publicação.6Nos últimos anos, tornou-se prática comum em publicações científicas descrever as respostas às doses horméticas como em forma de U ou J, com o termo hormese completamente eliminado da discussão. Esta recente “aceitação” parece ter permitido a publicação de um número crescente de artigos que descrevem respostas a doses que se enquadram claramente na definição de hormese, mesmo que simplesmente descritas como curvas em forma de U.
Este artigo recente de Tian et al. certamente deveria nos fazer pensar se muitos de nossos pacientes estão causando danos a si mesmos a longo prazo ao tomarem doses diárias de vitamina C e manterem níveis séricos de vitamina C mais do que adequados. Esforços anteriores para estudar a vitamina C concentraram-se primeiro nos benefícios da redução dos danos associados à deficiência e depois examinaram os benefícios a longo prazo da vitamina C contra uma variedade de doenças. Este estudo pode ser um dos primeiros a procurar especificamente os danos a longo prazo associados ao consumo. Teríamos notado um problema se não soubéssemos procurá-lo?
Talvez devêssemos usar os dados de Tian et al. usar e dizer que, na ausência de evidências concretas de necessidade, nosso objetivo deveria ser manter os níveis séricos de vitamina C próximos a 1,06 mg/dL ou, alternativamente, aos níveis sugeridos por Jayedi et al. dose diária sugerida de 125 mg/dia a ser utilizada. Escrevo “talvez” porque tais sugestões podem parecer surpreendentemente de baixo nível tanto para os pacientes como para os médicos e exigiriam o abandono de suposições de longa data.