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Tian T, Shao J, Shen Z, et al. Asociación entre la vitamina C sérica y las muertes por todas las causas y por causas específicas: datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES 2003-2006).Nutrición. 2022;101:111696.
Objetivo del estudio
Examinar la asociación no lineal entre la vitamina C sérica y la mortalidad por todas las causas o por causas específicas.
Clave para llevar
Es posible que la vitamina C no sea tan inofensiva como comúnmente se cree.
diseño
Estudio observacional de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES 2003-2006)
Partícipe
En este estudio, los investigadores analizaron datos de los participantes en NHANES 2003-2006, específicamente los dos ciclos NHANES (2003-2004 y 2005-2006) en los que se probaron las concentraciones séricas de vitamina C.
De los 20.470 participantes originales, aproximadamente la mitad fueron excluidos, principalmente debido a la falta de datos sobre la vitamina C. Al final, se incluyeron en el análisis 9.902 participantes.
La edad promedio de las personas incluidas en el análisis fue de 45,6 años; El 51,6% eran mujeres. La raza/etnicidad autoidentificada fue la siguiente: 72% blancos no hispanos, 11,2% negros, 8% mexicoamericanos, 3,5% otros hispanos y 5,3% otras razas.
Intervenciones
El nivel sérico de vitamina C (mg/dL) fue la principal variable de exposición de interés.
Los investigadores lo descubrieron mediante cromatografía líquida isocrática de alta resolución en varios laboratorios.
Parámetros de estudio evaluados.
Las variables de resultado incluyeron muerte por todas las causas y muerte por causa específica. Los investigadores obtuvieron estos datos comparando los datos de NHANES con los registros del Índice Nacional de Muerte (NDI).
Resultado primario
Este estudio tuvo como objetivo examinar la posibilidad de que la respuesta a la dosis de vitamina C no sea lineal (es decir, las dosis más altas pueden no tener los mismos beneficios que las dosis bajas).
Hallazgos clave
Durante una mediana de seguimiento de 10,6 años, hubo 1.558 muertes por todas las causas, incluidas 320 por cáncer, 374 por enfermedades cardiovasculares (ECV) y 120 por enfermedades respiratorias.
Hubo una asociación significativamente mayor entre la mortalidad por todas las causas y la mortalidad asociada a enfermedades cardiovasculares para aquellos en los quintiles más bajos y más altos de vitamina C circulante (curva de relación en forma de U).
Los autores concluyeron: "Curiosamente, los niveles séricos de vitamina C por debajo del umbral (1,06 mg/dL) se asociaron negativamente con todas las causas (índice de riesgo (HR) totalmente ajustado: 0,71; intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,590). 86) y ECV (HR totalmente ajustado: 0,70; IC del 95 %: 0,471,03) mortalidad. En contraste, los niveles séricos de vitamina C por encima del umbral (1,06 mg/dL) se asociaron positivamente con la mortalidad por todas las causas (HR totalmente ajustada, 1,33; IC del 95 %: 1.151,54) y por ECV (HR totalmente ajustada, 1,60, IC del 95 %: 1.232,10).
Si bien la asociación entre la vitamina C, el cáncer y las enfermedades respiratorias no alcanzó significación estadística, hubo tendencias claras en los datos que indicaban una posible asociación positiva también para estas enfermedades.
transparencia
Se reveló la fuente de financiación y no se plantearon preocupaciones sobre la transparencia.
Implicaciones y limitaciones para la práctica.
Si los resultados de este estudio de Tian et al. Si los resultados reportados son válidos, deberíamos cuestionar nuestras suposiciones de larga data sobre la seguridad de las vitaminas solubles en agua. Antes de examinar las implicaciones de estos datos, consideremos primero los argumentos a favor de la validez de estos resultados.
Estos resultados se basan en datos epidemiológicos más que en ensayos clínicos aleatorios, y hoy en día existe una tendencia a confiar más en datos de estudios ciegos que en datos epidemiológicos. Sin embargo, NHANES sigue siendo una de las cohortes más confiables para la recopilación de datos y permitió a los autores del artículo ignorar muchos posibles factores de confusión.
Al comparar las características de los participantes del estudio según las concentraciones de vitamina C, los participantes clasificados en el quintil 5 (aquellos con los niveles más altos de vitamina C) tenían más probabilidades de ser blancos, estar mejor educados, ser más activos físicamente, más ricos y consumir más frutas y verduras que aquellos con niveles más bajos de vitamina C. También eran menos propensos a fumar, tener diabetes o tener sobrepeso (el índice de masa corporal (IMC) medio más bajo de todos los quintiles). Aquellos en el quintil 5 también tenían los niveles promedio más bajos de homocisteína y proteína C reactiva (PCR) de todos los participantes. Con base en estas características, se puede predecir que estas personas tendrían el riesgo más bajo de muerte durante el período del estudio, pero en cambio tenían un riesgo de muerte un 77% mayor que aquellos en el quintil 3, cuyos niveles de vitamina C estaban en o cerca de la mediana de los participantes del estudio.
En los últimos años, se ha convertido en una práctica común en las publicaciones científicas describir las respuestas a las dosis horméticas como en forma de U o de J, eliminando por completo el término hormesis de la discusión.
En segundo lugar, aunque esta asociación entre los niveles elevados de vitamina C y las tasas de mortalidad o morbilidad parece inesperada, esta no es la primera vez que se informa un patrón de riesgo no lineal. Los autores señalan que este estudio fue diseñado específicamente para investigar este fenómeno, como se informó en investigaciones anteriores.
En 2016, Cadeau et al. sobre la ingesta de vitamina C y el riesgo de cáncer de mama. Compararon la ingesta de vitamina C en los 2.482 casos de cáncer de mama invasivo que ocurrieron en 57.403 mujeres posmenopáusicas en una cohorte prospectiva de 581.085 personas-año. Utilizaron cuestionarios de frecuencia de alimentos para estimar la ingesta de vitamina C e informaron que, si bien el uso de suplementos de vitamina C no se asoció con el riesgo de cáncer de mama en todos los quintiles, "el uso de suplementos de vitamina C se asoció con un mayor riesgo de cáncer de mama posmenopáusico".en mujeres con alta ingesta de vitamina C a través de los alimentos. "Nuestros datos sugieren una posible asociación en forma de U o J entre la ingesta total de vitamina C y el riesgo de cáncer de mama posmenopáusico, lo que requiere más investigación" (énfasis añadido).1
En 2018, una gran revisión y metanálisis realizado por Jayedi et al., que examinaron "los antioxidantes dietéticos, las concentraciones circulantes de antioxidantes, la capacidad antioxidante total y el riesgo de mortalidad por todas las causas", informaron que, si bien la mayoría de los antioxidantes se asociaron con un menor riesgo de muerte, sus datos compuestos describieron una asociación en forma de U entre la vitamina C y la mortalidad.2
No todos los estudios encuentran este tipo de curva. La publicación de Wang et al. en 2018, en una gran cohorte china, se descubrió que los niveles más altos de vitamina C en plasma se asociaban con un menor riesgo de enfermedad cardíaca y cáncer en sujetos mayores seleccionados al azar; Esta asociación siguió a una asociación lineal más simple.3
Esos informes anteriores llevaron a este estudio actual, cuyo objetivo era descubrir si los niveles gradualmente más altos de vitamina C podrían influir en el riesgo. Estudios anteriores se han centrado en comparar concentraciones insuficientes y suficientes, sin asumir la posibilidad de una relación no lineal y sugiriendo que la relación podría cambiar a concentraciones circulantes más altas.
En los últimos años, se han informado respuestas a las dosis en forma de U para varias otras vitaminas, que hasta ahora no nos habían preocupado. A principios de 2022, Xu et al informaron que los niveles elevados de folato sérico pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular en algunas poblaciones.4Unos meses antes, en septiembre de 2021, los investigadores informaron que la vitamina B12La asociación con la mortalidad por todas las causas también tuvo forma de U y los niveles séricos más altos aumentaron el riesgo de muerte.5
Aunque cada una de estas relaciones necesita ser examinada individualmente y con mucha mayor profundidad antes de que podamos confirmar o negar su validez, su publicación colectiva en un período de tiempo tan corto me hace preguntarme si sólo estamos viendo este nuevo patrón ahora porque los investigadores recién comenzaron a buscarlo, o si ahora simplemente se sienten cómodos informando lo que observan en sus datos.
La idea de que diferentes dosis de una sustancia podrían tener efectos sorprendentemente diferentes en los sistemas biológicos se remonta a la ley de Arndt-Schulz, que describe relaciones dosis-respuesta de dos fases. Sin embargo, este concepto estuvo muy “marginado” durante muchos años porque estaba estrechamente vinculado a la homeopatía. El uso del término correcto hormesis para describir respuestas a dosis bifásicas fue una barrera para la publicación.6En los últimos años, se ha convertido en una práctica común en las publicaciones científicas describir las respuestas a las dosis horméticas como en forma de U o de J, eliminando por completo el término hormesis de la discusión. Esta reciente “aceptación” parece haber permitido la publicación de un número cada vez mayor de artículos que describen respuestas a las dosis que se ajustan claramente a la definición de hormesis, incluso si se describen simplemente como curvas en forma de U.
Este artículo reciente de Tian et al. Sin duda, debería hacernos preguntarnos si muchos de nuestros pacientes se están perjudicando a sí mismos a largo plazo al tomar dosis diarias de vitamina C y mantener niveles séricos de vitamina C más que adecuados. Los esfuerzos anteriores para estudiar la vitamina C se centraron primero en los beneficios de reducir el daño asociado con la deficiencia y luego examinaron los beneficios a largo plazo de la vitamina C contra una variedad de enfermedades. Este estudio podría ser uno de los primeros en buscar específicamente los daños a largo plazo asociados con el consumo. ¿Habríamos notado un problema si no hubiéramos sabido buscarlo?
Quizás deberíamos utilizar los datos de Tian et al. usan y dicen que, en ausencia de evidencia concreta de necesidad, nuestro objetivo debería ser mantener los niveles séricos de vitamina C cercanos a 1,06 mg/dL, o alternativamente, los niveles sugeridos por Jayedi et al. Se sugiere utilizar una dosis diaria de 125 mg/día. Escribo “quizás” porque tales sugerencias pueden parecer sorprendentemente de bajo nivel tanto para los pacientes como para los médicos y requerirían abandonar suposiciones arraigadas desde hace mucho tiempo.