Badanie: Akupunktura kontra metoklopramid w leczeniu pooperacyjnego zespołu gastroparezy

odniesienie

Sun BM, Luo M, Wu SB i in. Akupunktura w porównaniu z metoklopramidem w leczeniu pooperacyjnego zespołu gastroparezy u pacjentów po operacji jamy brzusznej: randomizowane badanie kontrolowane.J Chin Integr Med.2010;8(7):641-644.

projekt

Jest to randomizowane, kontrolowane badanie przeprowadzone na 63 pacjentach ze wschodniego szpitala chirurgii wątroby i dróg żółciowych Drugiego Wojskowego Uniwersytetu Medycznego w Szanghaju, Chiny, w latach 2004–2007, z pooperacyjnym zespołem gastroparezy (PGS) leczonych akupunkturą lub metoklopramidem (Reglan). Akupunkturę poddano 32 pacjentom, 22 mężczyzn i 10 kobiet. Metoklopramid podano 31 pacjentom, 24 mężczyznom i 7 kobietom. Punktami akupunkturowymi były CV/RN12 (Zhongwan) i obustronnie ST36 (Zusanli), które leczono łagodnym suplementem, P6 (Neiguan), które leczono stymulacją, oraz SP6 (Sanyinjiao), które leczono techniką amplifikacji. Wszystkie 7 igieł pozostawiano na 30 minut raz dziennie. Metoklopramid podawano 20 mg IM trzy razy na dobę. PGS potwierdzono na podstawie wizualizacji radiograficznej diatrizoinianu megluminy.

Miernikami wyników były stopnie poprawy oceniane jako:

• Erholung: kein Ausfluss von Magensaft, keine Übelkeit oder Erbrechen nach Entfernung der Magensonde und der Patient konnte halbflüssige Nahrung zu sich nehmen;
• Wirksam: verminderte Magensaftmenge, Übelkeit ohne Erbrechen, Magensonde vorhanden; Und
• Unwirksam: Keine Abnahme des Magensaftvolumens, immer noch Übelkeit und Erbrechen, Magensonde noch vorhanden; PGS war 9–10 Tage + 6–7 Tage vorhanden.

Na początku badania wiek wyjściowy, objętość żołądka i brak cukrzycy nie różniły się istotnie pomiędzy ramionami badania.

Kluczowe ustalenia

Spośród pacjentów, którzy poddali się akupunkturze, 29 zostało sklasyfikowanych jako wyzdrowiejących, a 3 jako skutecznych, po częstotliwości zabiegów terapeutycznych wynoszącej 6,58 + 4,26. Spośród pacjentów leczonych metoklopramidem 10 sklasyfikowano jako wyzdrowiejących, 12 jako skutecznych, a 9 jako nieskutecznych.

Poprzednie badania

1. PGS ist in China definiert¹ anhand von 7 Diagnosekriterien:
2. Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Schüttelfrost nach einer flüssigen oder halbflüssigen Diät
3. Magendrainageflüssigkeit > 600 ml/Tag für 6 oder mehr Tage
4. Keine mechanische Magenobstruktion
5. Verminderte oder fehlende gastrointestinale Motilität
6. Fehlen von Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts
7. Fehlen von Medikamenten, die die Kontraktion der Magenmuskulatur beeinträchtigen
8. Fehlen von Krankheiten, die PGS verursachen können (z. B. Typ-1- und Typ-2-Diabetes-induzierte Neuropathie)

Wybrane punkty akupunkturowe mają znaczenie kliniczne w przypadku schorzeń żołądka - przedniego mu żołądka, regulacji qi żołądka i ekspansji brzucha na meridianie naczynia (CV/RN12); uspokoić Shen (umysł/nastrój), uspokoić nudności i wymioty oraz regulować Qi (PC6); 3. Przejście południka Yin w podudziu w celu przekształcenia wilgoci, rozprowadzenia Qi, regulacji ekspansji brzucha (SP6); oraz do kontrolowania perystaltyki żołądka zarówno na górnym, jak i dolnym końcu oraz do regulowania Qi i krwi w stanach słabych i niedoborowych (ST36).^2,3,4Ostatnie trzy punkty zostały sprawdzone w kilku badaniach klinicznych i są szeroko stosowane w praktyce klinicznej. Zastosowanie CV/RN12 było wyjątkowe w bieżącym badaniu.

W dwóch badaniach na zwierzętach zbadano te punkty i mechanizm fizjologiczny. Hu i in. (1996) podali dużym myszom roztwór 654-2 (anizodamina) i wykazali, że akupunktura ST36 poprawia motorykę żołądka, podczas gdy TFP (trifluoperazyna) blokuje tę odpowiedź.⁵Manipulowanie igłami przez 5 minut przyniosło niewielki efekt, ale igły trzymane przez 25 minut poprawiały motorykę żołądka. Anisodamina jest lekiem przeciwcholinergicznym, agonistą receptorów alfa-1-adrenergicznych i alkaloidem tropanowym z rodziny psiankowatych, stosowanym w Chinach w leczeniu wstrząsu krążeniowego.⁶TFP to schizofreniczny lek przeciwpsychotyczny o ośrodkowym działaniu przeciwadrenergicznym, przeciwdopaminergicznym i łagodnym działaniu przeciwcholinergicznym, stosowany w stanach pobudzenia, silnych nudnościach i wymiotach, ale niesie ze sobą ryzyko późnych dyskinez. Ouyang i in. 2002 wykorzystali PC6 i ST36 do badania motoryki żołądka u 7 samic psów myśliwskich, którym wszczepiono osiem par elektrod w błonę surowiczą żołądka i kaniulę dwunastnicy w celu oceny opróżniania żołądka.⁷Naukowcy odkryli, że akupunktura tych dwóch punktów normalizowała obustronnie wolne fale żołądkowe w dystalnej części żołądka, zwiększała liczbę impulsów kolczastych w dystalnej części żołądka, znacznie zwiększała aktywność nerwu błędnego i znacznie zmniejszała równowagę współczulno-wagalną. Poprawa rytmu wolnofalowego żołądka i aktywności szczytowej kurczliwości antralnej znacznie przyspieszyły opróżnianie żołądka po 15 minutach (P< 0,02), 45 minut (P< 0,02) i 90 minut (P<0,04). Obydwa badania na zwierzętach potwierdziły wpływ akupunktury na opróżnianie żołądka i zdolność TFP do blokowania reakcji akupunktury.

Przeprowadzono cztery badania u ludzi z gastroparezą cukrzycową. Zhang i in. losowo przydzielono 72 przypadki gastroparezy cukrzycowej do leczenia Motilium 10 mg trzy razy dziennie 30 minut przed posiłkiem lub akupunkturą.⁸Wybrane punkty to LI11 (Quchi), LI4 (Hegu), CV12 (Zhongwan), ST36 (Zusanli), ST40 (Fenglong), SP9 (Yinlingquan), SP6 (Sanyinjiao), SP10 (Xuehai) i SP8 (Diji). na 10 dni. Wskaźnik skuteczności wyniósł 91% w przypadku akupunktury i 77% w przypadku kontroli motoryki (P<0,05). W 2007 roku Sun i Wang zgłosili 41 przypadków PGS podzielonych na trzy grupy leczone 1) ogrzewaniem igłą za pomocą moksyterapii (n=17), 2) akupunkturą plus akupunkturą małżowiny usznej (n=12) lub 3) rutynową akupunkturą.⁹Każda terapia została oceniona jako 100% skuteczna, ale pierwsza grupa wymagała 7,2 + 3,8 zabiegów, druga grupa 9,8 + 4,6, a trzecia grupa 15,2 + 3,8 zabiegów, aby osiągnąć sukces u wszystkich pacjentów. Dlatego też igły rozgrzewające do moxiterapii wymagały najmniejszej liczby zabiegów, aby były skuteczne. W 2008 roku Wang i in. na elektroakupunkturę (EA) ST36 i LI4 lub pozorowaną EA jako kontrolę u 19 randomizowanych pacjentów z cukrzycą z objawami gastroparezy od ponad 3 miesięcy.¹⁰Leczenie, które składało się z 4 sesji trwających 2 tygodnie, znacząco poprawiło opróżnianie żołądka pod koniec badania i w ciągu 2 tygodni później, bez żadnych zauważalnych działań niepożądanych lub znaczących zmian w wynikach badań laboratoryjnych cholesterolu i glukozy. Zeng i Chai porównali akupunkturę i motilium w leczeniu gastroparezy cukrzycowej.¹¹Igłowanie wykonywano codziennie przez 2 tygodnie (n=30) w CV12 (zhongwan), ST36 (zusanli), PC6 (neiguan) i SP6 (sanyinjiao). Motilium (10 mg 3 razy dziennie, 30 minut przed posiłkiem) podawano przez 2 tygodnie (n=30). Każda grupa otrzymywała leczenie przez 2 cykle (tj. 4 tygodnie). Skuteczny wskaźnik wyniósł 93,3% w grupie akupunktury i 73,3% w grupie motilium (P<0,05).

Zhang i Yan podzielili 102 przypadki równomiernie i losowo na doustny omeprazol (dawka nieokreślona) lub związek Danshena (Salvia miltrorrhiza) wstrzyknięto do ST36 (zusanli) i BL21 (weishu).¹²Zastrzyk akupunktury był skuteczny u 96% w porównaniu do 76% w przypadku omeprazolu (P< 0,01) po 2 tygodniach. Różnorodne komponentyS. miltrorrhizaPołączenia nie zostały scharakteryzowane.

Pfab i in. (2011) porównali akupunkturę PC6 (Neiguan) ze standardowymi lekami poprawiającymi motorykę (metoklopramid, cyzapryd i erytromycyna) u 30 pacjentów oddziałów intensywnej terapii wentylowanych mechanicznie z objętością zalegającą żołądka (GRV) > 500 ml przez ponad 2 dni po operacji.¹³Sukces zdefiniowano jako GRV < 200 ml na 24 godziny. Po 5 dniach u 80% osób w grupie stosującej akupunkturę rozwinęła się tolerancja pokarmowa w porównaniu z 60% w grupie leczonej lekami. W grupie otrzymującej lek nie zaobserwowano wzrostu bilansu paszy aż do 6 dnia.

Po 5 dniach u 80% osób w grupie stosującej akupunkturę rozwinęła się tolerancja pokarmowa w porównaniu z 60% w grupie leczonej lekami.

Metoklopramid jest lekiem przeciwwymiotnym i gastroprokinetycznym, stosowanym w celu ułatwienia opróżniania żołądka w przypadku gastroparezy. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zatwierdziła go do krótkotrwałego stosowania (tj. 4-12 tygodni), chociaż w praktyce klinicznej często stosuje się go przez dłuższy okres. Wiąże się z receptorami dopaminy D2 jako antagonista receptora i jest mieszanym antagonistą 5-HT3 i agonistą 5-HT4. Działanie D2 przyczynia się do zapobiegania nudnościom i wymiotom w ośrodkowym układzie nerwowym, a działanie 5-HT4 może przyczyniać się do jego działania przeciwwymiotnego. Jego działanie prokinetyczne zwiększa napięcie perystaltyczne i amplitudę jelita czczego i dwunastnicy oraz rozluźnia zwieracz odźwiernika i opuszkę dwunastnicy.¹⁴

Wpływ na praktykę

PGS występuje powszechnie po resekcji żołądka, trzustki, dwunastnicy, pęcherzyka żółciowego i/lub wątroby i dotyka 2–19% pacjentów. PGS opóźnia powrót pacjenta do zdrowia, skuteczne usunięcie zgłębnika i późniejsze karmienie doustne oraz wypis ze szpitala, zwiększając w ten sposób koszty opieki zdrowotnej, spowalniając powrót pacjenta do zdrowia i uniemożliwiając odpowiednie odżywianie. Według tego średniej wielkości badania akupunktura była skuteczniejsza niż powszechnie przepisywany metoklopramid.

W oparciu o naszą obecną wiedzę, zastosowanie obustronnej akupunktury samego ST36 lub samego PC6 lub w połączeniu z punktami takimi jak SP6, PC6 lub CV/RN12 w pooperacyjnej gastroparezie powinno zapewnić pacjentowi korzyść. Wszystkie te punkty są łatwe do zlokalizowania i stosunkowo bezpieczne do nakłucia lub innej stymulacji. Wydaje się również, że 30 minut zatrzymania igły jest skuteczniejsze niż 5 minut powszechnie stosowanych w obecnej praktyce klinicznej.

ograniczenia

W obecnym badaniu nie określono ani metody randomizacji, ani stanu klinicznego każdego pacjenta przed operacją gastrektomii, dokładnej liczby dni leczenia przed oceną wyniku klinicznego ani tego, czy system wskaźników referencyjnych został wcześniej zatwierdzony. Nie opisano kwalifikacji ani kontroli uprzedzeń osób prowadzących leczenie i ocenę kliniczną. Niektóre z tych szczegółów mogły zostać utracone w tłumaczeniu z chińskiego na angielski. Inną kluczową różnicą w tym badaniu od praktyki klinicznej tradycyjnej akupunktury jest to, że diagnoza języka i tętna pacjenta oraz inne objawy kliniczne nie narzucały lokalizacji punktu; Wszyscy pacjenci w grupie leczonej otrzymali akupunkturę w tych samych 7 punktach. W badaniu przeprowadzonym w Niemczech w 2011 roku wykorzystano trzy standardowe leki i również wykazano większe i szybsze korzyści z akupunktury w porównaniu z tradycyjnymi lekami, co potwierdza wyniki recenzowanego badania.