Studio: Agopuntura vs. Metoclopramide per la sindrome da gastroparesi postoperatoria

riferimento

Sun BM, Luo M, Wu SB et al. Agopuntura versus metoclopramide nel trattamento della sindrome da gastroparesi postoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia addominale: uno studio randomizzato e controllato.J Chin Integr Med.2010;8(7):641-644.

progetto

Si tratta di uno studio randomizzato e controllato su 63 pazienti dell'Ospedale chirurgico epatobiliare orientale della Seconda Università di Medicina Militare, Shanghai, Cina, 2004-2007, con sindrome da gastroparesi postoperatoria (PGS) trattata con agopuntura o metoclopramide (Reglan). 32 pazienti hanno ricevuto l'agopuntura, 22 uomini e 10 donne. La metoclopramide è stata somministrata a 31 pazienti, 24 uomini e 7 donne. I punti di agopuntura erano CV/RN12 (Zhongwan) e bilateralmente ST36 (Zusanli), che sono stati trattati con un leggero supplemento, P6 (Neiguan), che è stato trattato con stimolazione, e SP6 (Sanyinjiao), che è stato trattato con una tecnica di amplificazione. Tutti e 7 gli aghi sono stati lasciati inseriti per 30 minuti una volta al giorno. La metoclopramide è stata somministrata 20 mg IM tre volte al giorno. La PGS è stata confermata mediante visualizzazione radiografica del diatrizoato di meglumina.

Le misure di risultato erano gradazioni di miglioramento valutate come:

• Erholung: kein Ausfluss von Magensaft, keine Übelkeit oder Erbrechen nach Entfernung der Magensonde und der Patient konnte halbflüssige Nahrung zu sich nehmen;
• Wirksam: verminderte Magensaftmenge, Übelkeit ohne Erbrechen, Magensonde vorhanden; Und
• Unwirksam: Keine Abnahme des Magensaftvolumens, immer noch Übelkeit und Erbrechen, Magensonde noch vorhanden; PGS war 9–10 Tage + 6–7 Tage vorhanden.

Al basale, l’età basale, il volume dello stomaco e l’assenza di diabete non erano significativamente differenti tra i bracci di trattamento.

Risultati chiave

Dei pazienti sottoposti ad agopuntura, 29 sono stati classificati come guariti e 3 come efficaci dopo una frequenza del trattamento terapeutico di 6,58 + 4,26. Dei pazienti trattati con metoclopramide, 10 sono stati classificati come guariti, 12 come efficaci e 9 come inefficaci.

Ricerca precedente

1. PGS ist in China definiert¹ anhand von 7 Diagnosekriterien:
2. Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Schüttelfrost nach einer flüssigen oder halbflüssigen Diät
3. Magendrainageflüssigkeit > 600 ml/Tag für 6 oder mehr Tage
4. Keine mechanische Magenobstruktion
5. Verminderte oder fehlende gastrointestinale Motilität
6. Fehlen von Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts
7. Fehlen von Medikamenten, die die Kontraktion der Magenmuskulatur beeinträchtigen
8. Fehlen von Krankheiten, die PGS verursachen können (z. B. Typ-1- und Typ-2-Diabetes-induzierte Neuropathie)

I punti di agopuntura scelti sono clinicamente significativi per i disturbi gastrici: mu anteriore dello stomaco, regolazione del qi gastrico ed espansione addominale sul meridiano del ricettacolo (CV/RN12); per calmare lo Shen (mente/umore), calmare nausea e vomito e regolare il Qi (PC6); 3. Meridiano Yin che attraversa la parte inferiore della gamba per trasformare l'umidità, diffondere il Qi, regolare l'espansione addominale (SP6); e per controllare la peristalsi gastrica sia all'estremità superiore che inferiore e per regolare il Qi e il sangue in condizioni deboli e carenti (ST36).^2,3,4Gli ultimi tre punti sono stati esaminati in diversi studi clinici e sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica. L'uso di CV/RN12 era esclusivo del presente studio.

Due studi sugli animali hanno esaminato questi punti e il meccanismo fisiologico. Hu et al. (1996) hanno somministrato a topi di grandi dimensioni la soluzione 654-2 (anisodammina) e hanno dimostrato che l'agopuntura di ST36 migliorava la motilità gastrica mentre la TFP (trifluoperazina) bloccava questa risposta.⁵Gli aghi manipolati per 5 minuti hanno avuto scarso effetto, ma gli aghi mantenuti per 25 minuti hanno migliorato la motilità gastrica. L'anisodamina è un anticolinergico, agonista del recettore alfa-1-adrenergico e alcaloide tropanico della famiglia della belladonna, utilizzato in Cina per trattare lo shock circolatorio.⁶La TFP è un farmaco antipsicotico schizofrenico con effetti antiadrenergici centrali, antidopaminergici e anticolinergici lievi, utilizzato per agitazione, nausea grave e vomito, ma comporta il rischio di discinesia tardiva. Ouyang et al. 2002 hanno utilizzato PC6 e ST36 per studiare la motilità gastrica in 7 cani da caccia femmine, a cui erano state impiantate otto paia di elettrodi nella sierosa gastrica e una cannula duodenale per valutare lo svuotamento gastrico.⁷I ricercatori hanno scoperto che l’agopuntura di questi due punti normalizzava bilateralmente le onde lente gastriche nello stomaco distale, aumentava i picchi di picco nello stomaco distale, aumentava significativamente l’attività vagale e diminuiva significativamente l’equilibrio simpaticovagale. Il miglioramento della ritmicità gastrica delle onde lente e dell’attività dei picchi contrattili antrali ha accelerato significativamente lo svuotamento gastrico dopo 15 minuti (P< 0,02), 45 minuti (P< 0,02) e 90 minuti (P<0,04). Entrambi gli studi sugli animali hanno confermato l’effetto dell’agopuntura sullo svuotamento gastrico e la capacità della TFP di bloccare la risposta all’agopuntura.

Sono stati condotti quattro studi su esseri umani affetti da gastroparesi diabetica. Zhang et al. hanno assegnato in modo casuale 72 casi di gastroparesi diabetica al trattamento con Motilium 10 mg tre volte al giorno 30 minuti prima dei pasti o all'agopuntura.⁸I punti selezionati erano LI11 (Quchi), LI4 (Hegu), CV12 (Zhongwan), ST36 (Zusanli), ST40 (Fenglong), SP9 (Yinlingquan), SP6 (Sanyinjiao), SP10 (Xuehai) e SP8 (Diji). per 10 giorni. Il tasso di efficacia è stato del 91% per l’agopuntura e del 77% per il controllo motilio (P<0,05). Nel 2007, Sun e Wang hanno riportato 41 casi di PGS divisi in tre gruppi trattati con 1) riscaldamento con ago con moxibustione (n=17), 2) agopuntura più agopuntura auricolare (n=12), o 3) agopuntura di routine.⁹Ciascuna terapia è stata valutata con un successo del 100%, ma il primo gruppo ha richiesto 7,2 + 3,8 trattamenti, il secondo gruppo 9,8 + 4,6 e il terzo gruppo 15,2 + 3,8 trattamenti per ottenere il successo in tutti i pazienti. Pertanto, gli aghi riscaldanti per moxibustione richiedevano il minor numero di trattamenti per essere efficaci. Nel 2008, Wang et al. sull'elettroagopuntura (EA) di ST36 e LI4 o EA fittizia come controllo in 19 pazienti diabetici randomizzati con sintomi di gastroparesi da più di 3 mesi.¹⁰Il trattamento, che consisteva in 4 sessioni nell'arco di 2 settimane, ha migliorato significativamente lo svuotamento gastrico alla fine dello studio e nelle 2 settimane successive, senza eventi avversi degni di nota o cambiamenti significativi nei risultati di laboratorio di colesterolo e glucosio. Zeng e Chai hanno confrontato l'agopuntura e il motilium per la gastroparesi diabetica.¹¹La puntura è stata eseguita quotidianamente per 2 settimane (n = 30) a CV12 (zhongwan), ST36 (zusanli), PC6 (neiguan) e SP6 (sanyinjiao). Motilium (10 mg 3 volte al giorno, 30 minuti prima dei pasti) è stato somministrato per 2 settimane (n=30). Ciascun gruppo ha ricevuto il trattamento per 2 cicli (ovvero 4 settimane). Il tasso effettivo è stato del 93,3% nel gruppo dell’agopuntura e del 73,3% nel gruppo del motilium (P<0,05).

Zhang e Yan hanno diviso 102 casi in modo uniforme e casuale in omeprazolo orale (dose non specificata) o composto Danshen (Salvia miltrorrhiza) iniettato in ST36 (zusanli) e BL21 (weishu).¹²L’iniezione con agopuntura è risultata efficace nel 96% contro il 76% dell’omeprazolo.P< 0,01) dopo 2 settimane. Le diverse componenti delS. miltrorrhizaLe connessioni non sono state caratterizzate.

Pfab et al. (2011) hanno confrontato l'agopuntura PC6 (Neiguan) con i farmaci standard che promuovono la motilità (metoclopramide, cisapride ed eritromicina) in 30 pazienti in terapia intensiva ventilati meccanicamente con un volume residuo gastrico (GRV) > 500 ml per più di 2 giorni dopo l'intervento chirurgico.¹³Il successo è stato definito come GRV < 200 ml in 24 ore. Dopo 5 giorni, l’80% del gruppo trattato con agopuntura ha sviluppato tolleranza alimentare rispetto al 60% del gruppo trattato con farmaci. Il gruppo trattato con il farmaco non ha mostrato alcun aumento nel bilancio alimentare fino al 6° giorno.

Dopo 5 giorni, l’80% del gruppo trattato con agopuntura ha sviluppato tolleranza alimentare rispetto al 60% del gruppo trattato con farmaci.

La metoclopramide è un agente antiemetico e gastroprocinetico utilizzato per facilitare lo svuotamento gastrico nella gastroparesi. La Food and Drug Administration statunitense ne ha approvato l’uso a breve termine (ovvero 4-12 settimane), sebbene sia spesso utilizzato per periodi più lunghi nella pratica clinica. Si lega ai recettori della dopamina D2 come antagonista del recettore ed è un antagonista misto 5-HT3 e agonista 5-HT4. L'attività D2 contribuisce alla prevenzione della nausea e del vomito nel sistema nervoso centrale e l'azione 5-HT4 può contribuire al suo effetto antiemetico. La sua azione procinetica aumenta il tono e l'ampiezza peristaltica del digiuno e del duodeno e rilassa lo sfintere pilorico e il bulbo duodenale.¹⁴

Effetti sulla pratica

La PGS si verifica comunemente dopo resezioni di stomaco, pancreas, duodeno, cistifellea e/o fegato e colpisce il 2-19% dei pazienti. Il PGS ritarda il recupero del paziente, la rimozione efficace della sonda di alimentazione e la successiva alimentazione orale e la dimissione dall'ospedale, aumentando così i costi sanitari, rallentando il recupero del paziente e impedendo un'alimentazione adeguata. Secondo questo studio di medie dimensioni, l’agopuntura si è rivelata più efficace della metoclopramide comunemente prescritta.

Sulla base delle nostre attuali conoscenze, l’uso dell’agopuntura bilaterale di ST36 da solo o PC6 da solo o in combinazione con punti come SP6, PC6 o CV/RN12 nella gastroparesi postoperatoria dovrebbe fornire benefici al paziente. Tutti questi punti sono facili da individuare e relativamente sicuri da pungere o stimolare in altro modo. Sembra inoltre che 30 minuti di ritenzione dell’ago siano più efficaci dei 5 minuti comunemente utilizzati nella pratica clinica attuale.

restrizioni

Nel presente studio non sono stati definiti né il metodo di randomizzazione né lo stato clinico di ciascun soggetto prima dell'intervento di gastrectomia, il numero esatto di giorni di trattamento prima della valutazione dell'esito clinico o se il sistema di indici di riferimento fosse stato precedentemente validato. Le qualifiche e il controllo dei pregiudizi di coloro che forniscono il trattamento e la valutazione clinica non sono stati descritti. Alcuni di questi dettagli potrebbero essere andati persi nella traduzione dal cinese all'inglese. L'altra differenza fondamentale in questo studio rispetto alla pratica clinica dell'agopuntura tradizionale è che la diagnosi della lingua e del polso del paziente e altri sintomi clinici non determinano la posizione del punto; Tutti i pazienti del gruppo di trattamento hanno ricevuto l'agopuntura negli stessi 7 punti. Lo studio tedesco del 2011 ha utilizzato tre farmaci standard e ha anche mostrato benefici maggiori e più rapidi dall’agopuntura rispetto ai farmaci tradizionali, confermando i risultati dello studio esaminato.