Studija: Akupunktura nasuprot metoklopramida za sindrom postoperativne gastropareze

referenca

Sun BM, Luo M, Wu SB, et al. Akupunktura nasuprot metoklopramidu u liječenju sindroma postoperativne gastropareze kod pacijenata na abdominalnoj kirurgiji: randomizirano kontrolirano ispitivanje.J Chin Integr Med.2010;8(7):641-644.

dizajn

Ovo je randomizirano kontrolirano ispitivanje 63 pacijenta iz Istočne hepatobilijarne kirurške bolnice Drugog vojno-medicinskog sveučilišta, Šangaj, Kina, 2004.-2007., sa sindromom postoperativne gastropareze (PGS) liječenih akupunkturom ili metoklopramidom (Reglan). Akupunkturu su primila 32 bolesnika, 22 muškarca i 10 žena. Metoklopramid je primijenjen kod 31 bolesnika, 24 muškarca i 7 žena. Akupunkturne točke bile su CV/RN12 (Zhongwan) i bilateralno ST36 (Zusanli), koje su tretirane blagim dodatkom, P6 (Neiguan), koja je tretirana stimulacijom, i SP6 (Sanyinjiao), koja je tretirana tehnikom pojačanja. Svih 7 igala ostavljeno je 30 minuta jednom dnevno. Metoklopramid je primjenjivan 20 mg IM tri puta dnevno. PGS je potvrđen radiografskom vizualizacijom meglumin dijatrizoata.

Mjere ishoda bile su gradacije poboljšanja procijenjene kao:

• Erholung: kein Ausfluss von Magensaft, keine Übelkeit oder Erbrechen nach Entfernung der Magensonde und der Patient konnte halbflüssige Nahrung zu sich nehmen;
• Wirksam: verminderte Magensaftmenge, Übelkeit ohne Erbrechen, Magensonde vorhanden; Und
• Unwirksam: Keine Abnahme des Magensaftvolumens, immer noch Übelkeit und Erbrechen, Magensonde noch vorhanden; PGS war 9–10 Tage + 6–7 Tage vorhanden.

Na početku, početna dob, volumen želuca i odsutnost dijabetesa nisu se značajno razlikovali između skupina liječenja.

Ključni nalazi

Od pacijenata na akupunkturi, 29 ih je klasificirano kao oporavljeni, a 3 kao učinkovita nakon frekvencije terapijskog tretmana od 6,58 + 4,26. Od pacijenata na metoklopramidu, 10 ih je klasificirano kao oporavljeni, 12 kao učinkoviti, a 9 kao neučinkoviti.

Dosadašnja istraživanja

1. PGS ist in China definiert¹ anhand von 7 Diagnosekriterien:
2. Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Schüttelfrost nach einer flüssigen oder halbflüssigen Diät
3. Magendrainageflüssigkeit > 600 ml/Tag für 6 oder mehr Tage
4. Keine mechanische Magenobstruktion
5. Verminderte oder fehlende gastrointestinale Motilität
6. Fehlen von Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts
7. Fehlen von Medikamenten, die die Kontraktion der Magenmuskulatur beeinträchtigen
8. Fehlen von Krankheiten, die PGS verursachen können (z. B. Typ-1- und Typ-2-Diabetes-induzierte Neuropathie)

Odabrane akupunkturne točke klinički su značajne za želučane poremećaje - prednji dio želuca, regulacija želučanog Qi-ja i ekspanzija abdomena na meridijanu posude (CV/RN12); smiriti Shen (um/raspoloženje), smiriti mučninu i povraćanje i regulirati Qi (PC6); 3. Prelazak Yin meridijana u potkoljenici za transformaciju vlage, širenje Qi-ja, reguliranje ekspanzije abdomena (SP6); i za kontrolu želučane peristaltike na gornjem i donjem kraju i za regulaciju Qi-ja i krvi u slabim i manjkavim stanjima (ST36).^2,3,4Posljednje tri točke ispitane su u nekoliko kliničkih studija i naširoko se koriste u kliničkoj praksi. Upotreba CV/RN12 bila je jedinstvena za trenutnu studiju.

Dvije studije na životinjama ispitivale su te točke i fiziološki mehanizam. Hu i sur. (1996.) dali su velikim miševima otopinu 654-2 (anisodamin) i pokazali da akupunktura ST36 poboljšava želučani motilitet dok TFP (trifluoperazin) blokira ovaj odgovor.⁵Igle kojima se manipuliralo 5 minuta imale su mali učinak, ali su igle držane 25 minuta poboljšale pokretljivost želuca. Anizodamin je antikolinergički, agonist alfa-1-adrenergičkih receptora i tropanski alkaloid iz obitelji velebilja koji se u Kini koristi za liječenje cirkulacijskog šoka.⁶TFP je shizofreni antipsihotik sa središnjim antiadrenergičkim, antidopaminergičkim i blagim antikolinergičkim učincima, koristi se za agitaciju, tešku mučninu i povraćanje, ali nosi rizik od tardivne diskinezije. Ouyang i sur. 2002. koristio je PC6 i ST36 za proučavanje pokretljivosti želuca u 7 ženki lovačkih pasa, kojima je osam pari elektroda ugrađeno u želučanu serozu i duodenalnu kanilu za procjenu pražnjenja želuca.⁷Istraživači su otkrili da je akupunktura ovih dviju točaka normalizirala želučane spore valove u distalnom dijelu želuca obostrano, povećala šiljke u distalnom dijelu želuca, značajno povećala aktivnost vagusa i značajno smanjila simpatovagalnu ravnotežu. Poboljšanje ritmičnosti sporih valova želuca i aktivnosti antralnog kontraktilnog šiljka značajno je ubrzalo pražnjenje želuca nakon 15 minuta (P< 0,02), 45 minuta (P< 0,02) i 90 minuta (P<0,04). Obje studije na životinjama potvrdile su učinak akupunkture na pražnjenje želuca i sposobnost TFP-a da blokira akupunkturni odgovor.

Provedene su četiri studije na ljudima s dijabetičkom gastroparezom. Zhang i sur. nasumično su dodijelili 72 slučaja dijabetičke gastropareze liječenju Motiliumom od 10 mg tri puta dnevno 30 minuta prije obroka ili akupunkture.⁸Odabrane točke bile su LI11 (Quchi), LI4 (Hegu), CV12 (Zhongwan), ST36 (Zusanli), ST40 (Fenglong), SP9 (Yinlingquan), SP6 (Sanyinjiao), SP10 (Xuehai) i SP8 (Diji). za 10 dana. Stopa učinkovitosti bila je 91% za akupunkturu i 77% za kontrolu motiliuma (P<0,05). Sun i Wang su 2007. prijavili 41 slučaj PGS-a podijeljen u tri skupine liječene 1) zagrijavanjem iglom uz moksibustiju (n=17), 2) akupunkturom plus aurikularnom akupunkturom (n=12) ili 3) rutinskom akupunkturom.⁹Svaka je terapija ocijenjena kao 100% uspješna, no prva skupina zahtijevala je 7,2 + 3,8, druga skupina 9,8 + 4,6, a treća skupina 15,2 + 3,8 tretmana za postizanje uspjeha kod svih pacijenata. Stoga je iglama za zagrijavanje moksibucije bilo potrebno najmanje tretmana da bi bile učinkovite. Godine 2008. Wang i sur. na elektroakupunkturi (EA) ST36 i LI4 ili lažnoj EA kao kontroli u 19 randomiziranih dijabetičara sa simptomima gastropareze dulje od 3 mjeseca.¹⁰Liječenje, koje se sastojalo od 4 sesije tijekom 2 tjedna, značajno je poboljšalo pražnjenje želuca na kraju ispitivanja i u 2 tjedna nakon toga, bez ikakvih značajnih nuspojava ili značajnih promjena u laboratorijskim nalazima kolesterola i glukoze. Zeng i Chai usporedili su akupunkturu i motilium za dijabetičku gastroparezu.¹¹Needling je izvođen svakodnevno tijekom 2 tjedna (n=30) na CV12 (zhongwan), ST36 (zusanli), PC6 (neiguan) i SP6 (sanyinjiao). Motilium (10 mg 3 puta dnevno, 30 minuta prije obroka) primjenjivan je 2 tjedna (n=30). Svaka grupa je primala tretman kroz 2 ciklusa (tj. 4 tjedna). Učinkovita stopa bila je 93,3% u skupini na akupunkturi i 73,3% u skupini na motiliumu (P<0,05).

Zhang i Yan podijelili su 102 slučaja ravnomjerno i nasumično na oralni omeprazol (doza nije navedena) ili Danshen spoj (Salvia miltrorrhiza) ubrizgan u ST36 (zusanli) i BL21 (weishu).¹²Akupunkturna injekcija bila je učinkovita u 96% u odnosu na 76% za omeprazol (P< 0,01) nakon 2 tjedna. Različite komponenteS. miltrorrhizaVeze nisu karakterizirane.

Pfab i sur. (2011.) uspoređivali su akupunkturu PC6 (Neiguan) sa standardnim lijekovima za poticanje motiliteta (metoklopramid, cisaprid i eritromicin) u 30 mehanički ventiliranih pacijenata na intenzivnoj njezi s rezidualnim volumenom želuca (GRV) > 500 ml dulje od 2 dana nakon operacije.¹³Uspjeh je definiran kao GRV < 200 ml u 24 sata. Nakon 5 dana, 80% akupunkturne skupine razvilo je toleranciju na hranu u odnosu na 60% skupine na lijekove. Grupa koja je primala lijek nije pokazala povećanje ravnoteže hrane do 6. dana.

Nakon 5 dana, 80% akupunkturne skupine razvilo je toleranciju na hranu u odnosu na 60% skupine na lijekove.

Metoklopramid je antiemetik i gastroprokinetik koji se koristi za olakšavanje pražnjenja želuca kod gastropareze. Američka agencija za hranu i lijekove odobrila ga je za kratkotrajnu upotrebu (tj. 4-12 tjedana), iako se u kliničkoj praksi često koristi dulje. Veže se na dopaminske D2 receptore kao antagonist receptora i miješani je 5-HT3 antagonist i 5-HT4 agonist. Aktivnost D2 pridonosi prevenciji mučnine i povraćanja u središnjem živčanom sustavu, a djelovanje 5-HT4 može pridonijeti njegovom antiemetskom učinku. Njegovo prokinetičko djelovanje povećava peristaltički tonus i amplitudu jejunuma i duodenuma te opušta sfinkter pilorusa i duodenalni bulbus.¹⁴

Učinci na praksu

PGS se obično javlja nakon resekcija želuca, gušterače, dvanaesnika, žučnog mjehura i/ili jetre i zahvaća 2-19% pacijenata. PGS odgađa oporavak pacijenta, uspješno uklanjanje sonde za hranjenje i kasnije oralno hranjenje te otpust iz bolnice, čime se povećavaju troškovi zdravstvene skrbi, usporava oporavak pacijenta i sprječava odgovarajuća prehrana. Prema ovoj studiji srednje veličine, akupunktura je bila učinkovitija od uobičajeno propisivanog metoklopramida.

Na temelju našeg trenutnog znanja, upotreba bilateralne akupunkture samog ST36 ili samog PC6 ili u kombinaciji s točkama kao što su SP6, PC6 ili CV/RN12 u postoperativnoj gastroparezi trebala bi donijeti korist pacijentu. Sve ove točke lako je locirati i relativno je sigurno za iglu ili stimulaciju na drugi način. Također se čini da je 30 minuta zadržavanja igle učinkovitije od 5 minuta koje se uobičajeno koriste u trenutnoj kliničkoj praksi.

ograničenja

U trenutnoj studiji nije definirana ni metoda randomizacije niti klinički status svakog ispitanika prije operacije gastrektomije, točan broj dana liječenja prije procjene kliničkog ishoda ili je li referentni sustav indeksa prethodno validiran. Kvalifikacije i kontrola pristranosti onih koji pružaju liječenje i kliničku procjenu nisu opisani. Neki od ovih detalja možda su izgubljeni u prijevodu s kineskog na engleski. Druga ključna razlika u ovoj studiji u odnosu na kliničku praksu tradicionalne akupunkture je da pacijentov jezik i dijagnoza pulsa i drugi klinički simptomi nisu diktirali mjesto točke; Svi pacijenti u liječenoj skupini primili su akupunkturu na istih 7 točaka. Studija iz 2011. u Njemačkoj koristila je tri standardna lijeka i također je pokazala veće i brže koristi od akupunkture u usporedbi s tradicionalnim lijekovima, potvrđujući rezultate pregledane studije.