Uuring: nõelravi vs. metoklopramiid operatsioonijärgse gastropareesi sündroomi korral

viide

Sun BM, Luo M, Wu SB jt. Nõelravi versus metoklopramiid operatsioonijärgse gastropareesi sündroomi ravis kõhuoperatsiooniga patsientidel: randomiseeritud kontrollitud uuring.J Chin Integr Med.2010;8(7):641-644.

disain

See on randomiseeritud kontrollitud uuring, milles osales 2004–2007 Hiinas Shanghais asuva teise sõjaväemeditsiini ülikooli ida-hepatobiliaarse kirurgia haigla 63 patsienti, kellel oli operatsioonijärgne gastropareesi sündroom (PGS), keda raviti nõelravi või metoklopramiidiga (Reglan). 32 patsienti said nõelravi, 22 meest ja 10 naist. Metoklopramiidi manustati 31 patsiendile, 24 mehele ja 7 naisele. Nõelravi punktid olid CV/RN12 (Zhongwan) ja kahepoolselt ST36 (Zusanli), mida raviti kerge lisandiga, P6 (Neiguan), mida raviti stimulatsiooniga, ja SP6 (Sanyinjiao), mida töödeldi amplifikatsioonitehnikaga. Kõik 7 nõela jäeti sisse 30 minutiks üks kord päevas. Metoklopramiidi manustati 20 mg IM kolm korda päevas. PGS kinnitati meglumiindiatrisoaadi radiograafilise visualiseerimisega.

Tulemusnäitajad olid paranemise astmed, mida hinnati järgmiselt:

• Erholung: kein Ausfluss von Magensaft, keine Übelkeit oder Erbrechen nach Entfernung der Magensonde und der Patient konnte halbflüssige Nahrung zu sich nehmen;
• Wirksam: verminderte Magensaftmenge, Übelkeit ohne Erbrechen, Magensonde vorhanden; Und
• Unwirksam: Keine Abnahme des Magensaftvolumens, immer noch Übelkeit und Erbrechen, Magensonde noch vorhanden; PGS war 9–10 Tage + 6–7 Tage vorhanden.

Algtasemel ei erinenud algtaseme vanus, mao maht ja diabeedi puudumine oluliselt ravirühmade vahel.

Peamised leiud

Pärast ravisagedust 6,58 + 4,26 klassifitseeriti nõelravi saanud patsientidest 29 paranenud ja 3 efektiivseks. Metoklopramiidiga patsientidest klassifitseeriti 10 paranenud, 12 efektiivseks ja 9 ebatõhusaks.

Varasemad uuringud

1. PGS ist in China definiert¹ anhand von 7 Diagnosekriterien:
2. Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Schüttelfrost nach einer flüssigen oder halbflüssigen Diät
3. Magendrainageflüssigkeit > 600 ml/Tag für 6 oder mehr Tage
4. Keine mechanische Magenobstruktion
5. Verminderte oder fehlende gastrointestinale Motilität
6. Fehlen von Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts
7. Fehlen von Medikamenten, die die Kontraktion der Magenmuskulatur beeinträchtigen
8. Fehlen von Krankheiten, die PGS verursachen können (z. B. Typ-1- und Typ-2-Diabetes-induzierte Neuropathie)

Valitud nõelravi punktid on kliiniliselt olulised maohäirete puhul - mao eesmine mu, mao qi reguleerimine ja kõhu laienemine mahuti meridiaanil (CV/RN12); Sheni (meele/meeleolu) rahustamiseks, iivelduse ja oksendamise vaigistamiseks ning Qi (PC6) reguleerimiseks; 3. Yin meridiaani ristumine sääreosas niiskuse muundamiseks, Qi levitamiseks, kõhu laienemise reguleerimiseks (SP6); ja kontrollida mao peristaltikat nii ülemises kui ka alumises otsas ning reguleerida Qi ja verd nõrkade ja puudulike seisundite korral (ST36).^2,3,4Viimaseid kolme punkti on uuritud mitmetes kliinilistes uuringutes ja neid kasutatakse laialdaselt kliinilises praktikas. CV/RN12 kasutamine oli praeguse uuringu jaoks ainulaadne.

Neid punkte ja füsioloogilist mehhanismi uuriti kahes loomkatses. Hu et al. (1996) andsid suurtele hiirtele 654-2 lahuse (anisodamiin) ja näitasid, et ST36 nõelravi parandas mao motoorikat, samas kui TFP (trifluoperasiin) blokeeris selle vastuse.⁵5 minutit manipuleeritud nõeltel oli vähe mõju, kuid 25 minutit hoitud nõelad parandasid mao motoorikat. Anisodamiin on antikolinergiline alfa-1-adrenergilise retseptori agonist ja tropaanalkaloid, mis pärineb ööbiku perekonnast, mida kasutatakse Hiinas vereringešoki raviks.⁶TFP on skisofreeniline antipsühhootiline ravim, millel on tsentraalne antiadrenergiline, antidopamiinergiline ja kerge antikolinergiline toime, mida kasutatakse agitatsiooni, tugeva iivelduse ja oksendamise korral, kuid sellega kaasneb tardiivse düskineesia oht. Ouyang et al. 2002 kasutas PC6 ja ST36 mao motoorika uurimiseks 7 emasel jahikoeral, kellele oli mao seroosse siirdatud kaheksa paari elektroode ja mao tühjenemise hindamiseks kaksteistsõrmiksoole kanüül.⁷Uurijad leidsid, et nende kahe punkti nõelravi normaliseeris kahepoolselt mao aeglaseid laineid distaalses maos, suurendas distaalses maos esinevaid teravaid laineid, suurendas märkimisväärselt vagaalset aktiivsust ja vähendas oluliselt sümpathovagaalset tasakaalu. Mao aeglase laine rütmilisuse ja antraalsete kontraktiilsete piikide aktiivsuse parandamine kiirendas oluliselt mao tühjenemist 15 minuti pärast (P< 0,02), 45 minutit (P< 0,02) ja 90 minutit (P<0,04). Mõlemad loomuuringud kinnitasid nõelravi mõju mao tühjenemisele ja TFP võimet blokeerida nõelravi vastust.

Diabeetilise gastropareesiga inimestel on läbi viidud neli uuringut. Zhang et al. juhuslikult määrati 72 diabeetilise gastropareesi juhtumit ravile Motiliumiga 10 mg kolm korda päevas 30 minutit enne sööki või nõelravi.⁸Valitud punktid olid LI11 (Quchi), LI4 (Hegu), CV12 (Zhongwan), ST36 (Zusanli), ST40 (Fenglong), SP9 (Yinlingquan), SP6 (Sanyinjiao), SP10 (Xuehai) ja SP8 (Diji). 10 päevaks. Efektiivsus oli nõelravi puhul 91% ja motoorika kontrolli puhul 77%.P<0,05). 2007. aastal teatasid Sun ja Wang 41 PGS-i juhtumist, mis jagunesid kolme rühma, mida raviti 1) nõela soojendamisega moksibustiga (n = 17), 2) nõelravi pluss kõrva nõelravi (n = 12) või 3) rutiinse nõelraviga.⁹Iga ravi hinnati 100% edukaks, kuid esimene rühm vajas 7,2 + 3,8, teine ​​​​rühm 9,8 + 4,6 ja kolmas rühm 15,2 + 3,8 ravi, et saavutada edu kõigil patsientidel. Seetõttu vajasid moksibutsiooni soojendavad nõelad tõhusaks toimimiseks kõige vähem ravi. 2008. aastal Wang jt. ST36 ja LI4 elektroakupunktuuri (EA) või võltsitud EA kohta kontrollina 19 randomiseeritud diabeediga patsiendil, kellel olid gastropareesi sümptomid enam kui 3 kuud.¹⁰Ravi, mis koosnes neljast seansist 2 nädala jooksul, parandas oluliselt mao tühjenemist uuringu lõpus ja sellele järgnenud 2 nädala jooksul, ilma märkimisväärsete kõrvalnähtudeta või oluliste muutusteta kolesterooli ja glükoosi laboratoorsetes tulemustes. Zeng ja Chai võrdlesid nõelravi ja motiliumi diabeetilise gastropareesi korral.¹¹Nõelamine viidi läbi iga päev 2 nädala jooksul (n = 30) CV12 (zhongwan), ST36 (zusanli), PC6 (neiguan) ja SP6 (sanyinjiao) juures. Motiliumi (10 mg 3 korda päevas, 30 minutit enne sööki) manustati 2 nädalat (n=30). Iga rühm sai ravi 2 tsüklit (st 4 nädalat). Efektiivne määr oli 93,3% nõelravi rühmas ja 73,3% motiliumi rühmas (P<0,05).

Zhang ja Yan jagasid 102 juhtumit ühtlaselt ja juhuslikult suukaudseks omeprasooliks (annus pole täpsustatud) või Dansheni ühendiks (Salvia miltrorrhiza) süstiti ST36-sse (zusanli) ja BL21-sse (weishu).¹²Nõelravi süstimine oli efektiivne 96% ja omeprasooli puhul 76% (P< 0,01) 2 nädala pärast. Erinevad komponendidS. miltrorrhizaSidemeid ei ole iseloomustatud.

Pfab et al. (2011) võrdlesid PC6 (Neiguan) nõelravi standardsete motoorikat soodustavate ravimitega (metoklopramiid, tsisapriid ja erütromütsiin) 30 mehaaniliselt ventileeritud intensiivravi patsiendil, kelle mao jääkmaht (GRV) > 500 ml rohkem kui 2 päeva pärast operatsiooni.¹³Edu määratleti kui GRV < 200 ml 24 tunni kohta. 5 päeva pärast tekkis 80% nõelravi rühmast toidutaluvus ja 60% ravimirühmas. Ravimirühmas ei ilmnenud söödabilansi suurenemist kuni 6. päevani.

5 päeva pärast tekkis 80% nõelravi rühmast toidutaluvus ja 60% ravimirühmas.

Metoklopramiid on antiemeetiline ja gastroprokineetiline aine, mida kasutatakse gastropareesi korral mao tühjenemise hõlbustamiseks. USA Toidu- ja Ravimiamet on selle heaks kiitnud lühiajaliseks kasutamiseks (st 4–12 nädalat), kuigi kliinilises praktikas kasutatakse seda sageli pikema aja jooksul. See seondub retseptori antagonistina dopamiini D2 retseptoritega ning on 5-HT3 antagonisti ja 5-HT4 agonist segamini. D2 aktiivsus aitab vältida iiveldust ja oksendamist kesknärvisüsteemis ning 5-HT4 toime võib aidata kaasa selle antiemeetilisele toimele. Selle prokineetiline toime suurendab tühisoole ja kaksteistsõrmiksoole peristaltilist tooni ja amplituudi ning lõdvestab püloorset sulgurlihast ja kaksteistsõrmiksoole sibulat.¹⁴

Mõju praktikale

PGS esineb tavaliselt pärast mao, kõhunäärme, kaksteistsõrmiksoole, sapipõie ja/või maksa resektsiooni ning mõjutab 2–19% patsientidest. PGS aeglustab patsiendi taastumist, toitmissondi edukat eemaldamist ja järgnevat suukaudset toitmist ning haiglast väljakirjutamist, suurendades sellega tervishoiukulusid, aeglustades patsiendi taastumist ja takistades piisavat toitumist. Selle keskmise suurusega uuringu kohaselt oli nõelravi tõhusam kui tavaliselt määratud metoklopramiid.

Meie praeguste teadmiste põhjal peaks ST36 kahepoolse nõelravi kasutamine üksi või PC6 üksi või kombinatsioonis selliste punktidega nagu SP6, PC6 või CV/RN12 operatsioonijärgses gastropareesis andma patsiendile kasu. Kõiki neid punkte on lihtne leida ja suhteliselt ohutu nõelutada või muul viisil stimuleerida. Samuti näib, et 30-minutiline nõela hoidmine on tõhusam kui praeguses kliinilises praktikas tavaliselt kasutatav 5 minutit.

piiranguid

Käesolevas uuringus ei määratletud ei randomiseerimismeetodit ega iga subjekti kliinilist seisundit enne gastrektoomia operatsiooni, täpset ravipäevade arvu enne kliinilise tulemuse hindamist ega seda, kas võrdlusindeksi süsteem oli eelnevalt valideeritud. Ravi ja kliinilise hinnangu andjate kvalifikatsiooni ja eelarvamuste kontrolli ei kirjeldatud. Mõned neist üksikasjadest võisid hiina keelest inglise keelde tõlkes kaduma minna. Teine oluline erinevus selles uuringus traditsioonilise nõelravi kliinilisest praktikast on see, et patsiendi keele ja pulsi diagnoos ning muud kliinilised sümptomid ei määranud punkti asukohta; Kõik ravirühma patsiendid said nõelravi samades 7 punktis. 2011. aasta Saksamaal läbi viidud uuringus kasutati kolme standardravimit ning samuti näitas nõelravist suuremat ja kiiremat kasu võrreldes traditsiooniliste ravimitega, kinnitades läbivaadatud uuringu tulemusi.