Estudio: acupuntura versus metoclopramida para el síndrome de gastroparesia posoperatoria

referencia

Sun BM, Luo M, Wu SB, et al. Acupuntura versus metoclopramida en el tratamiento del síndrome de gastroparesia posoperatoria en pacientes de cirugía abdominal: un ensayo controlado aleatorio.J Chin Integral Med.2010;8(7):641-644.

diseño

Este es un ensayo controlado aleatorio de 63 pacientes del Hospital Quirúrgico Hepatobiliar Oriental de la Segunda Universidad Médica Militar, Shanghai, China, 2004-2007, con síndrome de gastroparesia posoperatoria (PGS) tratado con acupuntura o metoclopramida (Reglan). 32 pacientes recibieron acupuntura, 22 hombres y 10 mujeres. Se administró metoclopramida a 31 pacientes, 24 hombres y 7 mujeres. Los puntos de acupuntura fueron CV/RN12 (Zhongwan) y bilateralmente ST36 (Zusanli), que fueron tratados con un suplemento suave, P6 (Neiguan), que fue tratado con estimulación, y SP6 (Sanyinjiao), que fue tratado con una técnica de amplificación. Las 7 agujas se dejaron colocadas durante 30 minutos una vez al día. Se administró metoclopramida 20 mg IM tres veces al día. El PGS se confirmó mediante visualización radiográfica de diatrizoato de meglumina.

Las medidas de resultado fueron gradaciones de mejora evaluadas como:

• Erholung: kein Ausfluss von Magensaft, keine Übelkeit oder Erbrechen nach Entfernung der Magensonde und der Patient konnte halbflüssige Nahrung zu sich nehmen;
• Wirksam: verminderte Magensaftmenge, Übelkeit ohne Erbrechen, Magensonde vorhanden; Und
• Unwirksam: Keine Abnahme des Magensaftvolumens, immer noch Übelkeit und Erbrechen, Magensonde noch vorhanden; PGS war 9–10 Tage + 6–7 Tage vorhanden.

Al inicio del estudio, la edad inicial, el volumen del estómago y la ausencia de diabetes no fueron significativamente diferentes entre los brazos de tratamiento.

Hallazgos clave

De los pacientes de acupuntura, 29 fueron clasificados como recuperados y 3 como efectivos después de una frecuencia de tratamiento terapéutico de 6,58 + 4,26. De los pacientes con metoclopramida, 10 fueron clasificados como recuperados, 12 como efectivos y 9 como ineficaces.

Investigaciones anteriores

1. PGS ist in China definiert¹ anhand von 7 Diagnosekriterien:
2. Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Schüttelfrost nach einer flüssigen oder halbflüssigen Diät
3. Magendrainageflüssigkeit > 600 ml/Tag für 6 oder mehr Tage
4. Keine mechanische Magenobstruktion
5. Verminderte oder fehlende gastrointestinale Motilität
6. Fehlen von Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts
7. Fehlen von Medikamenten, die die Kontraktion der Magenmuskulatur beeinträchtigen
8. Fehlen von Krankheiten, die PGS verursachen können (z. B. Typ-1- und Typ-2-Diabetes-induzierte Neuropathie)

Los puntos de acupuntura elegidos son clínicamente importantes para los trastornos gástricos: mu anterior del estómago, regulación del qi gástrico y expansión abdominal en el meridiano del receptáculo (CV/RN12); calmar Shen (mente/estado de ánimo), calmar náuseas y vómitos y regular Qi (PC6); 3. Cruce del meridiano Yin en la parte inferior de la pierna para transformar la humedad, difundir el Qi y regular la expansión abdominal (SP6); y controlar el peristaltismo gástrico tanto en el extremo superior como en el inferior y regular el Qi y la sangre en condiciones débiles y deficientes (ST36).^2,3,4Los últimos tres puntos han sido examinados en varios estudios clínicos y se utilizan ampliamente en la práctica clínica. El uso de CV/RN12 fue exclusivo del estudio actual.

Dos estudios en animales examinaron estos puntos y el mecanismo fisiológico. Hu et al. (1996) administraron a ratones grandes solución 654-2 (anisodamina) y demostraron que la acupuntura de ST36 mejoraba la motilidad gástrica mientras que la TFP (trifluoperazina) bloqueaba esta respuesta.⁵Las agujas manipuladas durante 5 minutos tuvieron poco efecto, pero las agujas mantenidas durante 25 minutos mejoraron la motilidad gástrica. La anisodamina es un anticolinérgico, agonista del receptor alfa-1-adrenérgico y alcaloide tropano de la familia de las solanáceas que se utiliza en China para tratar el shock circulatorio.⁶La TFP es un fármaco antipsicótico esquizofrénico con efectos antiadrenérgicos centrales, antidopaminérgicos y anticolinérgicos leves, que se utiliza para la agitación, náuseas y vómitos intensos, pero conlleva el riesgo de discinesia tardía. Ouyang et al. 2002 utilizaron PC6 y ST36 para estudiar la motilidad gástrica en 7 perras de caza, a las que se les implantaron ocho pares de electrodos en la serosa gástrica y una cánula duodenal para evaluar el vaciamiento gástrico.⁷Los investigadores encontraron que la acupuntura de estos dos puntos normalizó las ondas gástricas lentas en el estómago distal de forma bilateral, aumentó las ráfagas de picos en el estómago distal, aumentó significativamente la actividad vagal y disminuyó significativamente el equilibrio simpatovagal. La mejora de la ritmicidad de onda lenta gástrica y la actividad de los picos contráctiles antrales aceleró significativamente el vaciamiento gástrico después de 15 minutos (PAG< 0,02), 45 minutos (PAG< 0,02) y 90 minutos (PAG<0,04). Ambos estudios en animales confirmaron el efecto de la acupuntura sobre el vaciado gástrico y la capacidad de la PTF para bloquear la respuesta de la acupuntura.

Se han realizado cuatro estudios en humanos con gastroparesia diabética. Zhang et al. asignaron aleatoriamente 72 casos de gastroparesia diabética al tratamiento con Motilium 10 mg tres veces al día 30 minutos antes de las comidas o acupuntura.⁸Los puntos seleccionados fueron LI11 (Quchi), LI4 (Hegu), CV12 (Zhongwan), ST36 (Zusanli), ST40 (Fenglong), SP9 (Yinlingquan), SP6 (Sanyinjiao), SP10 (Xuehai) y SP8 (Diji). durante 10 días. La tasa de efectividad fue del 91% para la acupuntura y del 77% para el control del motilium (PAG<0,05). En 2007, Sun y Wang informaron 41 casos de PGS divididos en tres grupos tratados con 1) calentamiento de agujas con moxibustión (n=17), 2) acupuntura más acupuntura auricular (n=12) o 3) acupuntura de rutina.⁹Cada terapia se calificó como 100% exitosa, pero el primer grupo requirió 7,2 + 3,8, el segundo grupo 9,8 + 4,6 y el tercer grupo 15,2 + 3,8 tratamientos para lograr el éxito en todos los pacientes. Por lo tanto, las agujas calentadoras de moxibustión requirieron la menor cantidad de tratamientos para ser efectivas. En 2008, Wang et al. sobre electroacupuntura (EA) de ST36 y LI4 o EA simulada como control en 19 pacientes diabéticos aleatorizados con síntomas de gastroparesia durante más de 3 meses.¹⁰El tratamiento, que consistió en 4 sesiones durante 2 semanas, mejoró significativamente el vaciado gástrico al final de la prueba y en las 2 semanas posteriores, sin ningún evento adverso notable ni cambios significativos en los hallazgos de laboratorio de colesterol y glucosa. Zeng y Chai compararon la acupuntura y el motilium para la gastroparesia diabética.¹¹La punción se realizó diariamente durante 2 semanas (n=30) en CV12 (zhongwan), ST36 (zusanli), PC6 (neiguan) y SP6 (sanyinjiao). Se administró Motilium (10 mg 3 veces al día, 30 minutos antes de las comidas) durante 2 semanas (n=30). Cada grupo recibió tratamiento durante 2 ciclos (es decir, 4 semanas). La tasa efectiva fue del 93,3% en el grupo de acupuntura y del 73,3% en el grupo de motilium (PAG<0,05).

Zhang y Yan dividieron 102 casos de manera uniforme y aleatoria en omeprazol oral (dosis no especificada) o compuesto de Danshen (Salvia miltrorrhiza) inyectado en ST36 (zusanli) y BL21 (weishu).¹²La inyección de acupuntura fue efectiva en un 96% versus un 76% para el omeprazol (PAG< 0,01) después de 2 semanas. Los diversos componentes delS. miltrorrhizaLas conexiones no han sido caracterizadas.

Pfab et al. (2011) compararon la acupuntura PC6 (Neiguan) con medicamentos estándar que promueven la motilidad (metoclopramida, cisaprida y eritromicina) en 30 pacientes de cuidados intensivos con ventilación mecánica con un volumen residual gástrico (VGR) > 500 ml durante más de 2 días después de la cirugía.¹³El éxito se definió como GRV <200 ml cada 24 horas. Después de 5 días, el 80% del grupo de acupuntura desarrolló tolerancia a los alimentos frente al 60% del grupo de medicación. El grupo de fármacos no mostró ningún aumento en el equilibrio alimentario hasta el sexto día.

Después de 5 días, el 80% del grupo de acupuntura desarrolló tolerancia a los alimentos frente al 60% del grupo de medicación.

La metoclopramida es un agente antiemético y gastroprocinético que se utiliza para facilitar el vaciamiento gástrico en la gastroparesia. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. lo ha aprobado para uso a corto plazo (es decir, de 4 a 12 semanas), aunque a menudo se usa durante períodos más prolongados en la práctica clínica. Se une a los receptores D2 de dopamina como antagonista de los receptores y es un antagonista mixto de 5-HT3 y un agonista de 5-HT4. La actividad D2 contribuye a la prevención de náuseas y vómitos en el sistema nervioso central, y la acción 5-HT4 puede contribuir a su efecto antiemético. Su acción procinética aumenta el tono peristáltico y la amplitud del yeyuno y el duodeno y relaja el esfínter pilórico y el bulbo duodenal.¹⁴

Efectos en la práctica

El PGS ocurre comúnmente después de resecciones del estómago, páncreas, duodeno, vesícula biliar y/o hígado y afecta a 2 a 19% de los pacientes. La PGS retrasa la recuperación del paciente, la retirada exitosa de la sonda de alimentación y la alimentación oral posterior, y el alta hospitalaria, lo que aumenta los costos de atención médica, ralentiza la recuperación del paciente e impide una nutrición adecuada. Según este estudio de tamaño mediano, la acupuntura fue más efectiva que la metoclopramida comúnmente recetada.

Según nuestro conocimiento actual, el uso de acupuntura bilateral de ST36 sola o PC6 sola o en combinación con puntos como SP6, PC6 o CV/RN12 en la gastroparesia posoperatoria debería proporcionar beneficio al paciente. Todos estos puntos son fáciles de localizar y relativamente seguros para pinchar o estimular de otro modo. También parece que 30 minutos de retención de la aguja son más eficaces que los 5 minutos utilizados habitualmente en la práctica clínica actual.

restricciones

En el estudio actual, no se definieron ni el método de aleatorización ni el estado clínico de cada sujeto antes de la cirugía de gastrectomía, el número exacto de días de tratamiento antes de la evaluación del resultado clínico o si el sistema de índice de referencia estaba previamente validado. No se describieron las calificaciones ni el control de sesgos de quienes brindan tratamiento y evaluación clínica. Es posible que algunos de estos detalles se hayan perdido en la traducción del chino al inglés. La otra diferencia clave en este estudio con respecto a la práctica clínica de la acupuntura tradicional es que el diagnóstico de lengua y pulso del paciente y otros síntomas clínicos no dictaron la ubicación del punto; Todos los pacientes del grupo de tratamiento recibieron acupuntura en los mismos 7 puntos. El estudio realizado en Alemania en 2011 utilizó tres medicamentos estándar y también mostró beneficios mayores y más rápidos de la acupuntura en comparación con los medicamentos tradicionales, lo que confirma los resultados del estudio revisado.