Μελέτη: Βελονισμός έναντι μετοκλοπραμίδης για το σύνδρομο μετεγχειρητικής γαστροπάρεσης

αναφορά

Sun BM, Luo M, Wu SB, et al. Ο βελονισμός έναντι της μετοκλοπραμίδης στη θεραπεία του συνδρόμου μετεγχειρητικής γαστροπάρεσης σε ασθενείς με κοιλιακή χειρουργική επέμβαση: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή.J Chin Integr Med.2010;8(7):641-644.

σχέδιο

Αυτή είναι μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή 63 ασθενών από το Eastern Hepatobiliary Surgical Hospital of the Second Military Medical University, Shanghai, China, 2004-2007, με σύνδρομο μετεγχειρητικής γαστροπάρεσης (PGS) που έλαβαν θεραπεία με βελονισμό ή μετοκλοπραμίδη (Reglan). 32 ασθενείς έλαβαν βελονισμό, 22 άνδρες και 10 γυναίκες. Η μετοκλοπραμίδη χορηγήθηκε σε 31 ασθενείς, 24 άνδρες και 7 γυναίκες. Τα σημεία βελονισμού ήταν CV/RN12 (Zhongwan) και αμφοτερόπλευρα ST36 (Zusanli), τα οποία αντιμετωπίστηκαν με ένα ήπιο συμπλήρωμα, P6 (Neiguan), το οποίο αντιμετωπίστηκε με διέγερση και SP6 (Sanyinjiao), το οποίο αντιμετωπίστηκε με τεχνική ενίσχυσης. Και οι 7 βελόνες αφέθηκαν μέσα για 30 λεπτά μία φορά την ημέρα. Η μετοκλοπραμίδη χορηγήθηκε 20 mg ΕΜ τρεις φορές την ημέρα. Το PGS επιβεβαιώθηκε με ακτινολογική απεικόνιση της διατριζωικής μεγλουμίνης.

Τα μέτρα έκβασης ήταν διαβαθμίσεις βελτίωσης που αξιολογήθηκαν ως:

• Erholung: kein Ausfluss von Magensaft, keine Übelkeit oder Erbrechen nach Entfernung der Magensonde und der Patient konnte halbflüssige Nahrung zu sich nehmen;
• Wirksam: verminderte Magensaftmenge, Übelkeit ohne Erbrechen, Magensonde vorhanden; Und
• Unwirksam: Keine Abnahme des Magensaftvolumens, immer noch Übelkeit und Erbrechen, Magensonde noch vorhanden; PGS war 9–10 Tage + 6–7 Tage vorhanden.

Κατά την έναρξη, η αρχική ηλικία, ο όγκος του στομάχου και η απουσία διαβήτη δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των σκελών θεραπείας.

Βασικά ευρήματα

Από τους ασθενείς με βελονισμό, 29 ταξινομήθηκαν ως αναρρωμένοι και 3 ως αποτελεσματικοί μετά από συχνότητα θεραπευτικής αγωγής 6,58 + 4,26. Από τους ασθενείς με μετοκλοπραμίδη, 10 ταξινομήθηκαν ως αναρρωμένοι, 12 ως αποτελεσματικοί και 9 ως αναποτελεσματικοί.

Προηγούμενη έρευνα

1. PGS ist in China definiert¹ anhand von 7 Diagnosekriterien:
2. Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Schüttelfrost nach einer flüssigen oder halbflüssigen Diät
3. Magendrainageflüssigkeit > 600 ml/Tag für 6 oder mehr Tage
4. Keine mechanische Magenobstruktion
5. Verminderte oder fehlende gastrointestinale Motilität
6. Fehlen von Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts
7. Fehlen von Medikamenten, die die Kontraktion der Magenmuskulatur beeinträchtigen
8. Fehlen von Krankheiten, die PGS verursachen können (z. B. Typ-1- und Typ-2-Diabetes-induzierte Neuropathie)

Τα επιλεγμένα σημεία βελονισμού είναι κλινικά σημαντικά για γαστρικές διαταραχές - πρόσθιο mu του στομάχου, ρύθμιση του γαστρικού τσι και κοιλιακή διαστολή στον μεσημβρινό του υποδοχέα (CV/RN12). για να ηρεμήσει το Shen (μυαλό/διάθεση), να ηρεμήσει τη ναυτία και τον έμετο και να ρυθμίσει το Qi (PC6). 3. Διασταύρωση μεσημβρινού Yin στο κάτω πόδι για να μεταμορφώσει την υγρασία, να εξαπλώσει Qi, να ρυθμίσει την κοιλιακή επέκταση (SP6). και για τον έλεγχο της γαστρικής περισταλτικότητας τόσο στο άνω όσο και στο κάτω άκρο και για τη ρύθμιση του Qi και του αίματος σε ασθενείς και ανεπαρκείς καταστάσεις (ST36).^2,3,4Τα τρία τελευταία σημεία έχουν εξεταστεί σε αρκετές κλινικές μελέτες και χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πράξη. Η χρήση του CV/RN12 ήταν μοναδική στην τρέχουσα μελέτη.

Δύο μελέτες σε ζώα εξέτασαν αυτά τα σημεία και τον φυσιολογικό μηχανισμό. Οι Hu et al. (1996) έδωσε σε μεγάλα ποντίκια διάλυμα 654-2 (ανισοδαμίνη) και έδειξε ότι ο βελονισμός του ST36 βελτίωσε τη γαστρική κινητικότητα ενώ η TFP (τριφθοπεραζίνη) εμπόδισε αυτή την απόκριση.⁵Οι βελόνες που χειρίστηκαν για 5 λεπτά είχαν μικρό αποτέλεσμα, αλλά οι βελόνες που κρατήθηκαν για 25 λεπτά βελτίωσαν τη γαστρική κινητικότητα. Η ανισοδαμίνη είναι ένας αντιχολινεργικός, αγωνιστής των άλφα-1-αδρενεργικών υποδοχέων και αλκαλοειδές τροπάνιο από την οικογένεια των νυχτολούλουδων που χρησιμοποιείται στην Κίνα για τη θεραπεία του κυκλοφορικού σοκ.⁶Το TFP είναι ένα σχιζοφρενικό αντιψυχωσικό φάρμακο με κεντρικά αντιαδρενεργικά, αντιντοπαμινεργικά και ήπια αντιχολινεργικά αποτελέσματα, που χρησιμοποιείται για διέγερση, σοβαρή ναυτία και έμετο, αλλά ενέχει τον κίνδυνο όψιμης δυσκινησίας. Ouyang et al. Το 2002 χρησιμοποίησε το PC6 και το ST36 για τη μελέτη της γαστρικής κινητικότητας σε 7 θηλυκά κυνηγετικά σκυλιά, τα οποία είχαν εμφυτευμένα οκτώ ζεύγη ηλεκτροδίων στον ορό του στομάχου και έναν δωδεκαδακτυλικό σωληνίσκο για την αξιολόγηση της γαστρικής κένωσης.⁷Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι ο βελονισμός αυτών των δύο σημείων ομαλοποίησε τα γαστρικά αργά κύματα στο άπω στομάχι αμφίπλευρα, αύξησε τις εκρήξεις ακίδων στο άπω στομάχι, αύξησε σημαντικά τη δραστηριότητα του πνευμονογαστρικού σωλήνα και μείωσε σημαντικά την ισορροπία του συμπαθητικού στομάχου. Η βελτίωση της γαστρικής ρυθμικότητας αργών κυμάτων και η δραστηριότητα της συσταλτικής ακίδας του άντρου επιτάχυνε σημαντικά τη γαστρική κένωση μετά από 15 λεπτά (Π< 0,02), 45 λεπτά (Π< 0,02) και 90 λεπτά (Π<0,04). Και οι δύο μελέτες σε ζώα επιβεβαίωσαν την επίδραση του βελονισμού στη γαστρική κένωση και την ικανότητα του TFP να εμποδίζει την απόκριση στον βελονισμό.

Τέσσερις μελέτες έχουν διεξαχθεί σε ανθρώπους με διαβητική γαστροπάρεση. Οι Zhang et al. τυχαία κατανεμήθηκαν 72 περιπτώσεις διαβητικής γαστροπάρεσης σε θεραπεία με Motilium 10 mg τρεις φορές την ημέρα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα ή τον βελονισμό.⁸Τα επιλεγμένα σημεία ήταν LI11 (Quchi), LI4 (Hegu), CV12 (Zhongwan), ST36 (Zusanli), ST40 (Fenglong), SP9 (Yinlingquan), SP6 (Sanyinjiao), SP10 (Xuehai) και SP8 (Diji). για 10 ημέρες. Το ποσοστό αποτελεσματικότητας ήταν 91% για τον βελονισμό και 77% για τον έλεγχο της κινητικότητας (Π<0,05). Το 2007, οι Sun και Wang ανέφεραν 41 περιπτώσεις PGS που χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με 1) θέρμανση με βελόνα με βελονισμό (n=17), 2) βελονισμό συν ωτοβελονισμό (n=12) ή 3) βελονισμό ρουτίνας.⁹Κάθε θεραπεία αξιολογήθηκε 100% επιτυχής, αλλά η πρώτη ομάδα χρειάστηκε 7,2 + 3,8, η δεύτερη ομάδα 9,8 + 4,6 και η τρίτη ομάδα 15,2 + 3,8 θεραπείες για να επιτύχει επιτυχία σε όλους τους ασθενείς. Επομένως, οι θερμαντικές βελόνες moxibustion απαιτούσαν τις λιγότερες θεραπείες για να είναι αποτελεσματικές. Το 2008, οι Wang et al. στον ηλεκτροβελονισμό (ΕΑ) των ST36 και LI4 ή εικονικής ΕΑ ως ελέγχου σε 19 τυχαιοποιημένους διαβητικούς ασθενείς με συμπτώματα γαστροπάρεσης για περισσότερο από 3 μήνες.¹⁰Η θεραπεία, η οποία περιελάμβανε 4 συνεδρίες σε 2 εβδομάδες, βελτίωσε σημαντικά τη γαστρική κένωση στο τέλος της δοκιμής και στις 2 εβδομάδες μετά, χωρίς αξιοσημείωτα ανεπιθύμητα συμβάντα ή σημαντική αλλαγή στα εργαστηριακά ευρήματα της χοληστερόλης και της γλυκόζης. Οι Zeng και Chai συνέκριναν τον βελονισμό και το motilium για τη διαβητική γαστροπάρεση.¹¹Το Needling γινόταν καθημερινά για 2 εβδομάδες (n=30) σε CV12 (zhongwan), ST36 (zusanli), PC6 (neiguan) και SP6 (sanyinjiao). Το Motilium (10 mg 3 φορές την ημέρα, 30 λεπτά πριν από τα γεύματα) χορηγήθηκε για 2 εβδομάδες (n=30). Κάθε ομάδα έλαβε θεραπεία για 2 κύκλους (δηλαδή 4 εβδομάδες). Το αποτελεσματικό ποσοστό ήταν 93,3% στην ομάδα του βελονισμού και 73,3% στην ομάδα motilium (Π<0,05).

Οι Zhang και Yan χώρισαν 102 περιπτώσεις ομοιόμορφα και τυχαία σε από του στόματος ομεπραζόλη (η δόση δεν καθορίζεται) ή σε ένωση Danshen (Salvia miltrorrhiza) εγχύθηκε σε ST36 (zusanli) και BL21 (weishu).¹²Η ένεση με βελονισμό ήταν αποτελεσματική στο 96% έναντι 76% για την ομεπραζόλη (Π< 0,01) μετά από 2 εβδομάδες. Τα διάφορα συστατικά τουS. miltrorrhizaΟι συνδέσεις δεν έχουν χαρακτηριστεί.

Οι Pfab et αϊ. (2011) συνέκρινε τον βελονισμό PC6 (Neiguan) με τυπικά φάρμακα που προάγουν την κινητικότητα (μετοκλοπραμίδη, σισαπρίδη και ερυθρομυκίνη) σε 30 ασθενείς εντατικής θεραπείας με μηχανικό αερισμό με γαστρικό υπολειπόμενο όγκο (GRV) > 500 ml για περισσότερες από 2 ημέρες μετά την επέμβαση.¹³Η επιτυχία ορίστηκε ως GRV < 200 ml ανά 24 ώρες. Μετά από 5 ημέρες, το 80% της ομάδας του βελονισμού ανέπτυξε τροφική ανοχή έναντι του 60% της ομάδας φαρμάκων. Η ομάδα φαρμάκων δεν παρουσίασε αύξηση στο ισοζύγιο τροφής μέχρι την 6η ημέρα.

Μετά από 5 ημέρες, το 80% της ομάδας του βελονισμού ανέπτυξε τροφική ανοχή έναντι του 60% της ομάδας φαρμάκων.

Η μετοκλοπραμίδη είναι ένας αντιεμετικός και γαστροπροκινητικός παράγοντας που χρησιμοποιείται για τη διευκόλυνση της γαστρικής κένωσης στη γαστροπάρεση. Ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ το έχει εγκρίνει για βραχυπρόθεσμη χρήση (δηλαδή 4-12 εβδομάδες), αν και χρησιμοποιείται συχνά για μεγαλύτερες περιόδους στην κλινική πράξη. Συνδέεται με τους υποδοχείς D2 της ντοπαμίνης ως ανταγωνιστής των υποδοχέων και είναι ένας μικτός ανταγωνιστής 5-HT3 και 5-HT4 αγωνιστής. Η δραστηριότητα D2 συμβάλλει στην πρόληψη της ναυτίας και του εμέτου στο κεντρικό νευρικό σύστημα και η δράση του 5-HT4 μπορεί να συμβάλει στην αντιεμετική του δράση. Η προκινητική του δράση αυξάνει τον περισταλτικό τόνο και το πλάτος της νήστιδας και του δωδεκαδακτύλου και χαλαρώνει τον πυλωρικό σφιγκτήρα και τον δωδεκαδακτυλικό βολβό.¹⁴

Επιδράσεις στην πρακτική

Το PGS εμφανίζεται συνήθως μετά από εκτομές του στομάχου, του παγκρέατος, του δωδεκαδακτύλου, της χοληδόχου κύστης και/ή του ήπατος και επηρεάζει το 2-19% των ασθενών. Το PGS καθυστερεί την ανάρρωση του ασθενούς, την επιτυχή αφαίρεση του σωλήνα σίτισης και την επακόλουθη από του στόματος σίτιση και την έξοδο από το νοσοκομείο, αυξάνοντας έτσι το κόστος υγειονομικής περίθαλψης, επιβραδύνοντας την ανάρρωση του ασθενούς και αποτρέποντας την επαρκή διατροφή. Σύμφωνα με αυτή τη μεσαίου μεγέθους μελέτη, ο βελονισμός ήταν πιο αποτελεσματικός από την συνήθως συνταγογραφούμενη μετοκλοπραμίδη.

Με βάση τις τρέχουσες γνώσεις μας, η χρήση αμφοτερόπλευρου βελονισμού του ST36 μόνο του ή του PC6 μόνο του ή σε συνδυασμό με σημεία όπως SP6, PC6 ή CV/RN12 στη μετεγχειρητική γαστροπάρεση θα πρέπει να παρέχει όφελος στον ασθενή. Όλα αυτά τα σημεία είναι εύκολο να εντοπιστούν και σχετικά ασφαλή για βελόνα ή διέγερση με άλλο τρόπο. Φαίνεται επίσης ότι 30 λεπτά κατακράτησης βελόνας είναι πιο αποτελεσματικά από τα 5 λεπτά που χρησιμοποιούνται συνήθως στην τρέχουσα κλινική πρακτική.

περιορισμούς

Στην τρέχουσα μελέτη, δεν καθορίστηκε ούτε η μέθοδος τυχαιοποίησης ούτε η κλινική κατάσταση κάθε ατόμου πριν από τη χειρουργική επέμβαση γαστρεκτομής, ο ακριβής αριθμός ημερών θεραπείας πριν από την αξιολόγηση της κλινικής έκβασης ή εάν το σύστημα δεικτών αναφοράς είχε προηγουμένως επικυρωθεί. Τα προσόντα και ο έλεγχος μεροληψίας αυτών που παρέχουν θεραπεία και κλινική αξιολόγηση δεν περιγράφηκαν. Μερικές από αυτές τις λεπτομέρειες μπορεί να έχουν χαθεί στη μετάφραση από τα κινέζικα στα αγγλικά. Η άλλη βασική διαφορά σε αυτή τη μελέτη από την κλινική πρακτική του παραδοσιακού βελονισμού είναι ότι η διάγνωση της γλώσσας και του σφυγμού του ασθενούς και άλλα κλινικά συμπτώματα δεν υπαγόρευσαν την τοποθεσία του σημείου. Όλοι οι ασθενείς στην ομάδα θεραπείας έλαβαν βελονισμό στα ίδια 7 σημεία. Η μελέτη του 2011 στη Γερμανία χρησιμοποίησε τρία τυπικά φάρμακα και επίσης έδειξε μεγαλύτερα και ταχύτερα οφέλη από τον βελονισμό σε σύγκριση με τα παραδοσιακά φάρμακα, επιβεβαιώνοντας τα αποτελέσματα της μελέτης που εξετάστηκε.