Suche
Mein Konto
Vzťah
Rao S, Rehman A, Yu S, Andino NM. Mozgová hmla, nadúvanie a nadúvanie: spojenie medzi SIBO, probiotikami a metabolickou acidózou.Clin Transl Gastroenterol. 2018;9(6):162.
Návrh
Prospektívna observačná štúdia
Cieľ
Na určenie, či existujú nejaké súvislosti medzi mozgovou hmlou, brušnými príznakmi, pozitívnymi testami na prerastanie baktérií v tenkom čreve (SIBO) a acidózou spôsobenou cirkulujúcou kyselinou L-mliečnou alebo kyselinou D-mliečnou v moči
Účastník
Účastníci zahŕňali po sebe nasledujúcich dospelých pacientov odoslaných na špecializovanú kliniku autorov na Medical College of Georgia na univerzite v Auguste počas 3-ročného obdobia. Hodnotilo sa 38 pacientov. Všetci pacienti sa prejavili nevysvetliteľnou abdominálnou distenziou, nadúvaním a nadúvaním; 30 malo mozgovú hmlu (BF) a 8 nie. Mozgová hmla bola definovaná ako prítomnosť 2 alebo viacerých z nasledujúcich symptómov po dobu dlhšiu ako 3 mesiace počas ich počiatočnej návštevy na klinike: duševná zmätenosť, zakalenie, zhoršený úsudok, slabá krátkodobá pamäť a ťažkosti so sústredením. Všetci účastníci mali negatívne endoskopické a rádiologické testy.
Hodnotené parametre štúdie
Účastníci boli skrínovaní na SIBO pomocou glukózového dychového testu (GBT) a duodenálnej aspirácie/kultivácie. Hodnotili sa aj črevné symptómy a gastrointestinálny tranzit. Metabolické hodnotenia zahŕňali hladiny kyseliny L-mliečnej a amoniaku v krvi a hladiny kyseliny D-mliečnej v moči.
Test na kyselinu mliečnu sa stále považuje za nový diagnostický test. Hladiny kyseliny mliečnej v krvi a moči sa merali po perorálnom podaní glukózy (súčasne s GBT). Hladiny kyseliny L-mliečnej v krvi ≥ 2,2 mmol/l sa považovali za pozitívne a indikovali acidózu. Vzorky moču na zistenie kyseliny D-mliečnej sa odoberali na začiatku, 1 hodinu a 3 hodiny počas GBT a po ňom a analyzovali sa v špecializovanom laboratóriu (Mayo Clinic Laboratories, Rochester, MN). Hladiny kyseliny D-mliečnej ≥ 0,22 mmol/l sa považovali za abnormálne a indikovali acidózu.
Kľúčové poznatky
Plyn, bolesť, nadúvanie a nadúvanie boli najzávažnejšie symptómy a ich prevalencia bola medzi skupinami podobná. Všetkých 30 pacientov v skupine BF užívalo probiotiká. Premnoženie baktérií v tenkom čreve bolo častejšie v skupine s dojčením ako v skupine bez dojčenia (68 % oproti 28 %;P= 0,05). D-laktátová acidóza bola častejšia v skupine s dojčením ako v skupine bez dojčenia (77 % oproti 25 %;P=0,006). Mozgová hmla sa počas GBT reprodukovala u 66 % (20/30) pacientov. Gastrointestinálny prechod bol pomalý u 33 % (10/30) pacientov s dojčením a u 25 % (2/8) bez dojčenia. Ostatné metabolické testy boli nevýrazné. Po vysadení probiotík a kúre antibiotík vymizlo BF a výrazne sa zlepšili gastrointestinálne symptómy u 77 % (23/30) symptomatickej skupiny (P=0,005).
Praktické dôsledky
Ak vám nenapadá termín D-laktátová acidóza, nebojte sa; Až donedávna sa toto ochorenie u ľudí považovalo za zriedkavé,1niečo len príležitostne pozorované u prežúvavcov, najmä kráv.2Nie je to niečo, na čo ste zabudli; skôr je to niečo, o čom ste nikdy nepočuli.
Zrátané a podčiarknuté: Ak sa vaši pacienti sťažujú na nadúvanie, nadúvanie a mozgovú hmlu, opýtajte sa, či užívajú probiotiká.
Jediný prípad u ľudí prvýkrát ohlásili v roku 1979 Oh a kol. opísané u pacienta so syndrómom krátkeho čreva, ktorý sa prejavil psychoneurologickými symptómami.3V priebehu rokov boli občas publikované správy, že stav sa vyskytol ako komplikácia bariatrickej chirurgie,4alebo najčastejšie syndróm krátkeho čreva.5Tento stav bol považovaný za veľmi zriedkavý, jedna z tých diagnóz zebry, ktoré by sa mali zvážiť pri metabolickej acidóze charakterizovanej vysokou anion gapovou encefalopatiou.1Nebolo to niečo, čo by ste mali sledovať, aspoň nie do tohto článku.
Nedávna práca Raa a kol. nasleduje predbežnú štúdiu od tých istých autorov. V správe z roku 2014 Rao a kolegovia opísali 7 pacientov, ktorí mali nevysvetliteľnú brušnú distenziu a BF a konzumovali probiotiká.6Táto nová prospektívna štúdia vychádzajúca zo správy z roku 2014 naznačuje, že D-laktátová acidóza je oveľa bežnejšia, ako sa predpokladá, čiastočne si ju sami spôsobili alebo si ju spôsobili sami ľudia užívajúci voľnopredajné (OTC) probiotiká – ktoré sú všadeprítomné.LaktobacilyaBifidobacteriumDruhy, ktoré dlhodobo propagujeme.
Musíme sa na chvíľu vrátiť a skontrolovať trochu chémie. Laktát sa v prírode vyskytuje vo forme 2 optických izomérov, D-laktátu alebo L-laktátu. L-laktát je oveľa častejší u ľudí a iných cicavcov, pričom koncentrácie v krvi sú 100-krát vyššie ako D-laktát. L-laktát je jediná forma produkovaná u cicavcov. Stopové množstvá D-laktátu nachádzajúce sa v krvi sú v skutočnosti produkované črevnými baktériami fermentujúcimi sacharidy, vrátaneLactobacillus sppaBifidobacterium sppktoré sú schopné produkovať oba stereoizoméry v rôznych pomeroch.7L-laktát sa v tele efektívne metabolizuje a rozkladá, zatiaľ čo D-laktát sa ťažko rozkladá a hromadí.8
Normálne hladiny D-laktátu v krvi u zdravých dospelých ľudí sú nízke, v rozmedzí od 11 do 70 nmol/l. Pri zvýšených hladinách, definovaných ako acidóza (>2,5-3,0 mmol/l; všimnite si rozdiel medzi nanomólmi a milimolmi), pacienti vykazujú príznaky ataxie, nezrozumiteľnej reči a zmätenosti. Štandardná liečba pozostáva z obmedzenia perorálnych sacharidov alebo hladovania a používania neabsorbovateľných antibiotík na elimináciu baktérií produkujúcich D-laktát. D-laktátová acidóza sa však zvyčajne opakuje a pacienti sa musia opakovane postiť, aby problém udržali na uzde, čo ovplyvňuje kvalitu života.9.10
Správa z roku 2010 popisujúca prípad 5-ročného dievčaťa, v ktorom bol doplnkový príjem probiotík spojený s D-laktátovou acidózou, je možno prvou zmienkou o tejto potenciálnej možnosti v literatúre.11Až do tejto správy sa nad tým nikto nezamýšľal.
Tento dokument nám hovorí, že tento stav, D-laktátová acidóza, môže byť bežnejší, než sme kedy predpokladali. Nikto by si nemyslel, že probiotiká sú príčinou chorôb – my ich považujeme za liek na mnohé veci. Zistili by sme, že sú užitočné najmä pre pacientov s nadúvaním a nadúvaním. Je zrejmé, že užívanie probiotík nespôsobuje D-laktátovú acidózu u všetkých ľudí, ktorí ich užívajú.
Národný inštitút zdravia (NIH) uvádza, že v roku 2017 užívalo probiotiká 1,6 % dospelých v USA, teda približne 3,9 milióna ľudí.12Zdá sa, že tento problém, ak vôbec existuje, je stále zriedkavý. Sú ľudia, ktorí vyjadrujú pochybnosti, či je táto D-laktátová acidóza skutočne problémom. Prehľad literatúry publikovaný v auguste nenašiel žiadne záznamy o dojčatách, ktoré ochoreli na suplementáciu probiotík.13
Na druhej strane sme teraz povinní tento symptómový obraz poznať a zahrnúť ho do našej diferenciálnej diagnózy.
Myslím na predošlých pacientov. Keďže moja prax je zameraná na onkológiu, väčšina našich pacientov bola predtým liečená chemoterapiou; Mnohí z nich sa sťažujú na mozgovú hmlu. Značné percento z nich pravidelne užíva probiotiká na zlepšenie svojho zdravia. Mohli by sme si zamieňať D-laktátovú acidózu s „chemomozgom“? Jasný symptóm, ktorý si treba zapamätať a ktorý uvádza Rao et al. Bolo hlásené, že mozgová hmla sa zhoršila požitím cukru, v tomto prípade glukózovej záťaže použitej pri dychovom teste SIBO. Tento príznak je mi taký známy, že som zvedavý, koľko prípadov D-laktátovej acidózy som mohol za tie roky vynechať. V minulosti by sme predpokladali, že symptóm bol spôsobený týmtoCandida. Teraz obviňujeme SIBO. V oboch prípadoch by sme predpísali probiotiká.
Mali by sme poznamenať, že súčasná štúdia použila na definovanie stavu o niečo nižší prah D-laktátu (2,5 vs. 3,0 mmol) ako väčšina správ, ale nezabudnite, že normálne hladiny v tele sa merajú v nanomóloch, nie v milimoloch.14
Antibiotiká boli historicky štandardnou liečbou D-laktátovej acidózy. U niektorých pacientov má ochorenie tendenciu k recidíve alebo sa ukázalo, že je odolné voči antibiotikám. Existujú správy o úspešných a trvalých zlepšeniach po fekálnych transplantáciách15,16alebo koktaily so špecifickými kmeňmi probiotických baktérií.17.18Nemáme jednoduchý spôsob, ako rozlíšiť medzi probiotickými produktmi, aby sme určili, či produkujú alebo neprodukujú D-laktát, takže jednoduché doplnenie probiotík sa zdá byť nerozumné.
Mnohým pacientom a mnohým kolegom sa tieto informácie ťažko prijmú. Je to nová myšlienka a už mnoho rokov propagujeme probiotické baktérie ako také čisto prospešné látky, že pre mnohých bude ťažké pripustiť, že by mohli mať negatívne dôsledky.
Zrátané a podčiarknuté: Ak sa vaši pacienti sťažujú na nadúvanie, nadúvanie a mozgovú hmlu, opýtajte sa, či užívajú probiotiká. Ak áno, opýtajte sa, či sa príznaky po konzumácii cukru nezhoršia. Ak je odpoveď opäť áno, zahrňte do diferenciálu D-laktátovú acidózu. Jednou chybou v tejto súčasnej štúdii je, že pacienti nemuseli prestať užívať probiotiká, aby zistili, či sa im bez antibiotík zlepšilo. Keďže poznám svoju populáciu pacientov, liečba antibiotikami nemusí byť ich prvou voľbou. Napriek tomu zastavenie probiotík a užívanie antibakteriálnych bylín môže byť rozumnou prvou líniou liečby, aby ste zistili, či kontroluje príznaky.