Suche
Mein Konto
Relacja
Rao S, Rehman A, Yu S, Andino NM. Mgła mózgowa, wzdęcia i wzdęcia: związek między SIBO, probiotykami i kwasicą metaboliczną.Clin Transl Gastroenterol. 2018;9(6):162.
Projekt
Prospektywne badanie obserwacyjne
Cel
Aby ustalić, czy istnieją jakiekolwiek powiązania pomiędzy mgłą mózgową, objawami brzusznymi, dodatnimi wynikami testów na przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO) i kwasicą spowodowaną krążącym w moczu kwasem L-mlekowym lub kwasem D-mlekowym
Uczestnik
Uczestnikami byli kolejni dorośli pacjenci kierowani do specjalistycznej kliniki autorów w Medical College of Georgia na Uniwersytecie Augusta przez okres 3 lat. Oceniono trzydziestu ośmiu pacjentów. U wszystkich pacjentów wystąpiło niewyjaśnione wzdęcie brzucha, wzdęcia i wzdęcia; 30 miało mgłę mózgową (BF), a 8 nie. Mgłę mózgową zdefiniowano jako obecność 2 lub więcej z następujących objawów przez ponad 3 miesiące podczas pierwszej wizyty w klinice: splątanie psychiczne, zamglenie, zaburzenia oceny, słaba pamięć krótkotrwała i trudności z koncentracją. Wszyscy uczestnicy mieli negatywne wyniki badań endoskopowych i radiologicznych.
Oceniono parametry badania
Uczestnicy zostali przebadani pod kątem SIBO za pomocą testu oddechowego z glukozą (GBT) i aspiracji/posiewu dwunastnicy. Oceniano także objawy jelitowe i pasaż żołądkowo-jelitowy. Ocena metabolizmu obejmowała poziom kwasu L-mlekowego i amoniaku we krwi oraz poziom kwasu D-mlekowego w moczu.
Test na obecność kwasu mlekowego nadal uważany jest za nowy test diagnostyczny. Po doustnej prowokacji glukozą (jednocześnie z GBT) mierzono stężenie kwasu mlekowego we krwi i moczu. Poziom kwasu L-mlekowego we krwi ≥ 2,2 mmol/l uznano za dodatni i wskazywał na kwasicę. Próbki moczu na obecność kwasu D-mlekowego pobierano na początku badania, 1 godzinę i 3 godziny w trakcie i po GBT i analizowano w dedykowanym laboratorium (Mayo Clinic Laboratories, Rochester, MN). Stężenie kwasu D-mlekowego ≥ 0,22 mmol/l uznano za nieprawidłowe i wskazywało na kwasicę.
Kluczowe spostrzeżenia
Gazy, ból, wzdęcia i wzdęcia były najpoważniejszymi objawami, a ich częstość występowania była podobna w obu grupach. Wszystkich 30 pacjentów w grupie BF przyjmowało probiotyki. Przerost bakteryjny jelita cienkiego występował częściej w grupie BF niż w grupie bez BF (68% vs. 28%;P=0,05). Kwasica D-mlekowa występowała częściej w grupie BF niż w grupie bez BF (77% vs. 25%;P=0,006). Mgłę mózgową odtworzono u 66% (20/30) pacjentów podczas GBT. Pasaż żołądkowo-jelitowy był powolny u 33% (10/30) pacjentów z BF i u 25% (2/8) bez BF. Pozostałe badania metaboliczne nie wykazały żadnych zastrzeżeń. Po odstawieniu probiotyków i kuracji antybiotykami BF ustąpił, a objawy żołądkowo-jelitowe uległy znacznej poprawie u 77% (23/30) grupy objawowej (P=0,005).
Implikacje praktyczne
Jeśli nie przychodzi Ci do głowy określenie kwasica D-mlekowa, nie martw się; Do niedawna chorobę uważano za rzadką u ludzi,1coś, co tylko sporadycznie obserwuje się u przeżuwaczy, zwłaszcza krów.2To nie jest coś, o czym zapomniałeś; raczej jest to coś, o czym nigdy nie słyszałeś.
Konkluzja: Jeśli Twoi pacjenci skarżą się na wzdęcia, wzdęcia i zamglenie mózgu, zapytaj, czy przyjmują probiotyki.
Pojedynczy przypadek człowieka został po raz pierwszy opisany w 1979 roku przez Oh i wsp. opisano u pacjenta z zespołem krótkiego jelita, u którego wystąpiły objawy psychoneurologiczne.3Na przestrzeni lat pojawiały się sporadyczne doniesienia, że schorzenie to wystąpiło jako powikłanie operacji bariatrycznej,4lub najczęściej zespół krótkiego jelita.5Schorzenie uznano za bardzo rzadkie i jest to jedna z tych diagnoz zebry, które należy wziąć pod uwagę w przypadku kwasicy metabolicznej charakteryzującej się encefalopatią z dużą luką anionową.1Nie było to coś, na co warto zwracać uwagę, przynajmniej do czasu tego artykułu.
Niedawna praca Rao i in. wynika ze wstępnych badań przeprowadzonych przez tych samych autorów. W raporcie z 2014 roku Rao i współpracownicy opisali 7 pacjentów, u których wystąpiło zarówno niewyjaśnione wzdęcie brzucha, jak i BF, którzy spożywali probiotyki.6To nowe badanie prospektywne, oparte na raporcie z 2014 r., sugeruje, że kwasica D-mleczanowa występuje znacznie częściej niż podejrzewane i jest częściowo wywołana lub spowodowana przez osoby przyjmujące probiotyki dostępne bez recepty (OTC), które są wszechobecneLactobacilliIBifidobakterieGatunki, które promujemy od dawna.
Musimy wrócić na chwilę i sprawdzić chemię. Mleczan występuje w przyrodzie w postaci 2 izomerów optycznych, D-mleczanu i L-mleczanu. L-mleczan występuje znacznie częściej u ludzi i innych ssaków, a jego stężenie we krwi jest 100 razy wyższe niż D-mleczan. L-mleczan jest jedyną formą wytwarzaną u ssaków. Śladowe ilości D-mleczanu znajdujące się we krwi są w rzeczywistości wytwarzane przez bakterie jelitowe fermentujące węglowodany, m.inLactobacillus sppIBifidobacterium sppktóre są zdolne do wytwarzania obu stereoizomerów w różnych proporcjach.7L-mleczan jest skutecznie metabolizowany i rozkładany w organizmie, natomiast D-mleczan nie jest łatwo rozkładany i gromadzi się.8
Normalny poziom D-mleczanu we krwi u zdrowych dorosłych jest niski i waha się od 11 do 70 nmol/l. Przy podwyższonych poziomach, definiowanych jako kwasica (>2,5–3,0 mmol/l; zwróć uwagę na różnicę między nanomolami a milimolami), u pacjentów występują objawy ataksji, niewyraźna mowa i dezorientacja. Standardowe postępowanie obejmuje ograniczenie spożycia węglowodanów doustnie lub post i stosowanie niewchłanialnych antybiotyków w celu wyeliminowania bakterii wytwarzających D-mleczan. Jednakże kwasica D-mlekowa zwykle nawraca i pacjenci muszą wielokrotnie pościć, aby zapanować nad problemem, który wpływa na jakość życia.9.10
Doniesienie z 2010 roku opisujące przypadek 5-letniej dziewczynki, u której suplementacja probiotyków była powiązana z kwasicą D-mleczanową, jest być może pierwszą wzmianką o tej potencjalnej możliwości w literaturze.11Do czasu tego raportu nikt się nad tym nie zastanawiał.
Artykuł ten mówi nam, że schorzenie to, kwasica D-mleczanowa, może występować częściej, niż kiedykolwiek przypuszczaliśmy. Nikt nie pomyślałby o probiotykach jako o przyczynie choroby – myślimy o nich jako o leku na wiele rzeczy. Uważamy, że są one szczególnie przydatne dla pacjentów z wzdęciami. Oczywiście nie u wszystkich osób przyjmujących probiotyki przyjmowanie probiotyków powoduje kwasicę D-mleczanową.
Narodowy Instytut Zdrowia (NIH) podaje, że w 2017 roku 1,6% dorosłych w USA, czyli około 3,9 miliona ludzi, przyjmowało probiotyki.12Najwyraźniej ten problem, jeśli w ogóle istnieje, jest nadal rzadki. Są osoby, które wyrażają wątpliwości, czy rzeczywiście kwasica D-mleczanowa jest problemem. W przeglądzie literatury opublikowanym w sierpniu nie znaleziono żadnych wzmianek o niemowlętach, które zachorowały w wyniku suplementacji probiotykami.13
Z drugiej strony jesteśmy teraz zobowiązani znać ten obraz symptomów i uwzględnić go w naszej diagnostyce różnicowej.
Myślę o poprzednich pacjentach. Ponieważ moja praktyka koncentruje się na onkologii, większość naszych pacjentów była już wcześniej leczona chemioterapią; Wielu z nich skarży się na mgłę mózgu. Znaczny odsetek z nich regularnie przyjmuje probiotyki w celu poprawy swojego zdrowia. Czy możemy mylić kwasicę D-mleczanową z „chemo-mózgiem”? Wyraźny objaw, o którym warto pamiętać i który opisali Rao i in. Doniesiono, że mgła mózgowa pogłębiła się po spożyciu cukru, w tym przypadku ładunku glukozy stosowanego w teście oddechowym SIBO. Ten objaw jest mi tak znany, że zastanawiam się, ile przypadków kwasicy D-mlekowej mogłem przeoczyć na przestrzeni lat. W dawnych czasach zakładalibyśmy, że objaw jest spowodowany tymCandida. Teraz obwiniamy SIBO. W obu przypadkach przepisalibyśmy probiotyki.
Należy zauważyć, że w bieżącym badaniu do zdefiniowania stanu zastosowano nieco niższy próg D-mleczanu (2,5 vs. 3,0 mmol) niż w większości raportów, należy jednak pamiętać, że normalne poziomy w organizmie mierzy się w nanomolach, a nie milimolach.14
W przeszłości antybiotyki były standardowym sposobem leczenia kwasicy D-mlekowej. U niektórych pacjentów choroba ma tendencję do nawrotów lub okazała się oporna na antybiotyki. Istnieją doniesienia o udanej i trwałej poprawie po przeszczepach kału15,16lub koktajle z konkretnymi szczepami bakterii probiotycznych.17.18Nie mamy łatwego sposobu na rozróżnienie produktów probiotycznych w celu ustalenia, czy wytwarzają D-mleczan, więc samo uzupełnianie większą ilością probiotyków wydaje się nierozsądne.
Wielu pacjentów i wielu współpracowników uzna tę informację za trudną do zaakceptowania. Jest to pomysł nowy i od wielu lat promujemy bakterie probiotyczne jako środki o charakterze czysto dobroczynnym, dla których wielu będzie trudno zaakceptować fakt, że mogą mieć one negatywne skutki.
Konkluzja: Jeśli Twoi pacjenci skarżą się na wzdęcia, wzdęcia i zamglenie mózgu, zapytaj, czy przyjmują probiotyki. Jeśli tak, zapytaj, czy objawy nasilają się po spożyciu cukru. Jeśli odpowiedź ponownie brzmi „tak”, uwzględnij kwasicę D-mleczanową w swoim różnicowaniu. Wadą tego obecnego badania jest to, że pacjenci nie musieli przerywać przyjmowania probiotyków, aby sprawdzić, czy ich stan poprawił się bez antybiotyków. Znając populację moich pacjentów, leczenie antybiotykami może nie być ich pierwszym wyborem. Mimo to zaprzestanie stosowania probiotyków i przyjmowanie ziół przeciwbakteryjnych może być rozsądną pierwszą linią leczenia, aby sprawdzić, czy łagodzi objawy.