Τα προβιοτικά μπορεί να μην είναι για όλους

Σχέση

Rao S, Rehman A, Yu S, Andino NM. Εγκεφαλική ομίχλη, φούσκωμα και φούσκωμα: μια σύνδεση μεταξύ SIBO, προβιοτικών και μεταβολικής οξέωσης.Γαστρεντερόλη Clin Transl. 2018; 9 (6): 162.

Προσχέδιο

Προοπτική μελέτη παρατήρησης

Σκοπός

Για να προσδιοριστεί εάν υπάρχουν συσχετίσεις μεταξύ της ομίχλης του εγκεφάλου, των κοιλιακών συμπτωμάτων, των θετικών τεστ για βακτηριακή υπερανάπτυξη του λεπτού εντέρου (SIBO) και της οξέωσης που προκαλείται από την κυκλοφορία L-γαλακτικού οξέος ή D-γαλακτικού οξέος στα ούρα

Συμμέτοχος

Οι συμμετέχοντες περιελάμβαναν διαδοχικούς ενήλικες ασθενείς που παραπέμφθηκαν στην κλινική ειδικότητας των συγγραφέων στο Ιατρικό Κολλέγιο της Τζόρτζια στο Πανεπιστήμιο Augusta για μια περίοδο 3 ετών. Τριάντα οκτώ ασθενείς αξιολογήθηκαν. Όλοι οι ασθενείς παρουσίασαν ανεξήγητη κοιλιακή διάταση, φούσκωμα και φούσκωμα. 30 είχαν εγκεφαλική ομίχλη (BF) και 8 όχι. Η εγκεφαλική ομίχλη ορίστηκε ως η παρουσία 2 ή περισσότερων από τα ακόλουθα συμπτώματα για περισσότερους από 3 μήνες κατά την αρχική τους επίσκεψη στην κλινική: νοητική σύγχυση, θόλωση, μειωμένη κρίση, κακή βραχυπρόθεσμη μνήμη και δυσκολία συγκέντρωσης. Όλοι οι συμμετέχοντες είχαν αρνητικές ενδοσκοπικές και ακτινολογικές εξετάσεις.

Αξιολογήθηκαν οι παράμετροι της μελέτης

Οι συμμετέχοντες ελέγχθηκαν για SIBO με δοκιμασία αναπνοής γλυκόζης (GBT) και δωδεκαδακτυλική αναρρόφηση/καλλιέργεια. Αξιολογήθηκαν επίσης τα εντερικά συμπτώματα και η γαστρεντερική διέλευση. Οι μεταβολικές αξιολογήσεις περιελάμβαναν επίπεδα L-γαλακτικού οξέος και αμμωνίας στο αίμα και επίπεδα D-γαλακτικού οξέος στα ούρα.

Το τεστ για το γαλακτικό οξύ εξακολουθεί να θεωρείται νέο διαγνωστικό τεστ. Τα επίπεδα γαλακτικού οξέος στο αίμα και στα ούρα μετρήθηκαν μετά από από του στόματος πρόκληση γλυκόζης (ταυτόχρονα με GBT). Τα επίπεδα L-γαλακτικού οξέος στο αίμα ≥ 2,2 mmol/L θεωρήθηκαν θετικά και έδειξαν οξέωση. Δείγματα ούρων για D-γαλακτικό οξύ συλλέχθηκαν στην έναρξη, 1 ώρα και 3 ώρες κατά τη διάρκεια και μετά την GBT και αναλύθηκαν σε ειδικό εργαστήριο (Mayo Clinic Laboratories, Rochester, MN). Τα επίπεδα D-γαλακτικού οξέος ≥ 0,22 mmol/L θεωρήθηκαν μη φυσιολογικά και έδειξαν οξέωση.

Βασικές γνώσεις

Τα αέρια, ο πόνος, το φούσκωμα και το φούσκωμα ήταν τα πιο σοβαρά συμπτώματα και ο επιπολασμός τους ήταν παρόμοιος μεταξύ των ομάδων. Και οι 30 ασθενείς στην ομάδα BF είχαν λάβει προβιοτικά. Η βακτηριακή υπερανάπτυξη του λεπτού εντέρου ήταν πιο συχνή στην ομάδα BF παρά στην ομάδα χωρίς BF (68% έναντι 28%.Π=0,05). Η D-γαλακτική οξέωση ήταν πιο συχνή στην ομάδα BF παρά στην ομάδα χωρίς BF (77% έναντι 25%.Π=0,006). Η εγκεφαλική ομίχλη αναπαρήχθη στο 66% (20/30) των ασθενών κατά τη διάρκεια της GBT. Η γαστρεντερική διέλευση ήταν αργή στο 33% (10/30) των ασθενών με BF και στο 25% (2/8) χωρίς BF. Άλλες μεταβολικές δοκιμές δεν ήταν αξιοσημείωτες. Μετά τη διακοπή των προβιοτικών και μια σειρά αντιβιοτικών, η BF εξαφανίστηκε και τα γαστρεντερικά συμπτώματα βελτιώθηκαν σημαντικά στο 77% (23/30) της συμπτωματικής ομάδας (Π=0,005).

Συνέπειες της πρακτικής

Εάν ο όρος D-γαλακτική οξέωση δεν σας έρχεται στο μυαλό, μην ανησυχείτε. Μέχρι πρόσφατα, η ασθένεια θεωρούνταν σπάνια στους ανθρώπους,¹κάτι που παρατηρείται μόνο περιστασιακά στα μηρυκαστικά, ιδιαίτερα στις αγελάδες.²Δεν είναι κάτι που έχετε ξεχάσει. μάλλον, είναι κάτι που δεν έχετε ακούσει ποτέ.

Κατώτατη γραμμή: Εάν οι ασθενείς σας παραπονιούνται για φούσκωμα, φούσκωμα και ομίχλη στον εγκέφαλο, ρωτήστε εάν λαμβάνουν προβιοτικά.

Ένα μεμονωμένο κρούσμα ανθρώπου αναφέρθηκε για πρώτη φορά το 1979 από τους Oh et al. περιγράφεται σε ασθενή με σύνδρομο κοντού εντέρου που παρουσίαζε ψυχονευρολογικά συμπτώματα.³Με τα χρόνια, έχουν δημοσιευθεί περιστασιακές αναφορές ότι η πάθηση εμφανίστηκε ως επιπλοκή της βαριατρικής χειρουργικής,⁴ή συνηθέστερα σύνδρομο βραχέος εντέρου.⁵Η πάθηση θεωρήθηκε πολύ σπάνια, μια από εκείνες τις διαγνώσεις ζέβρας που πρέπει να ληφθούν υπόψη στη μεταβολική οξέωση που χαρακτηρίζεται από εγκεφαλοπάθεια υψηλού χάσματος ανιόντων.¹Δεν ήταν κάτι που έπρεπε να κρατηθεί στο ραντάρ, τουλάχιστον μέχρι αυτό το άρθρο.

Η πρόσφατη εργασία των Rao et al. ακολουθεί προκαταρκτική μελέτη των ίδιων συγγραφέων. Σε μια αναφορά του 2014, ο Rao και οι συνεργάτες του περιέγραψαν 7 ασθενείς που παρουσίασαν ανεξήγητη κοιλιακή διάταση και BF και κατανάλωναν προβιοτικά.⁶Αυτή η νέα προοπτική μελέτη, βασισμένη στην έκθεση του 2014, υποδηλώνει ότι η D-γαλακτική οξέωση είναι πολύ πιο συχνή από την υποπτευόμενη, εν μέρει αυτο-επαγόμενη ή αυτοπροκαλούμενη από άτομα που λαμβάνουν προβιοτικά χωρίς συνταγή (OTC) - τα οποία είναι πανταχού παρόνταΓαλακτοβάκιλλοικαιBifidobacteriumΕίδος που προωθούμε εδώ και πολύ καιρό.

Πρέπει να επιστρέψουμε για ένα δευτερόλεπτο και να ελέγξουμε λίγη χημεία. Το γαλακτικό υπάρχει στη φύση σε 2 οπτικά ισομερή, το D-γαλακτικό ή το L-γαλακτικό. Το L-γαλακτικό είναι πολύ πιο άφθονο στους ανθρώπους και άλλα θηλαστικά, με συγκεντρώσεις στο αίμα 100 φορές υψηλότερες από το D-γαλακτικό. Το L-γαλακτικό είναι η μόνη μορφή που παράγεται στα θηλαστικά. Τα ίχνη D-γαλακτικού που βρίσκονται στο αίμα παράγονται στην πραγματικότητα από εντερικά βακτήρια που ζυμώνουν υδατάνθρακες, συμπεριλαμβανομένωνLactobacillus sppκαιBifidobacterium sppτα οποία είναι ικανά να παράγουν και τα δύο στερεοϊσομερή σε διαφορετικές αναλογίες.⁷Το L-γαλακτικό μεταβολίζεται αποτελεσματικά και διασπάται στον οργανισμό, ενώ το D-γαλακτικό δεν διασπάται εύκολα και συσσωρεύεται.⁸

Τα φυσιολογικά επίπεδα D-γαλακτικού στο αίμα σε υγιείς ενήλικες είναι χαμηλά και κυμαίνονται από 11 έως 70 nmol/L. Σε αυξημένα επίπεδα, που ορίζονται ως οξέωση (>2,5-3,0 mmol/L, σημειώστε τη διαφορά μεταξύ νανογραμμομόρια και χιλιοστογραμμομόρια), οι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα αταξίας, μπερδεμένης ομιλίας και σύγχυσης. Η τυπική διαχείριση συνίσταται στον περιορισμό των υδατανθράκων από το στόμα ή σε νηστεία και χρήση μη απορροφήσιμων αντιβιοτικών για την εξάλειψη των βακτηρίων που παράγουν D-γαλακτικό. Ωστόσο, η D-γαλακτική οξέωση συνήθως υποτροπιάζει και οι ασθενείς πρέπει να νηστεύουν επανειλημμένα για να κρατήσουν μακριά το πρόβλημα, επηρεάζοντας την ποιότητα ζωής.^9.10

Μια αναφορά του 2010 που περιγράφει μια περίπτωση ενός κοριτσιού 5 ετών στο οποίο η συμπληρωματική λήψη προβιοτικών συσχετίστηκε με οξέωση με D-γαλακτικό είναι ίσως η πρώτη αναφορά αυτής της πιθανής πιθανότητας στη βιβλιογραφία.¹¹Μέχρι αυτή την αναφορά, κανείς δεν το είχε σκεφτεί.

Αυτό που μας λέει αυτό το έγγραφο είναι ότι αυτή η πάθηση, η D-γαλακτική οξέωση, μπορεί να είναι πιο συχνή από όσο υποψιαζόμασταν ποτέ. Κανείς δεν θα σκεφτόταν τα προβιοτικά ως αιτία ασθένειας - εμείς τα θεωρούμε ως θεραπεία για πολλά πράγματα. Θα τα βρίσκαμε ιδιαίτερα χρήσιμα για ασθενείς με φούσκωμα και φούσκωμα. Προφανώς, η λήψη προβιοτικών δεν προκαλεί D-γαλακτική οξέωση σε όλους τους ανθρώπους που τα λαμβάνουν.

Τα Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας (NIH) αναφέρουν ότι το 2017, το 1,6% των ενηλίκων των ΗΠΑ, ή περίπου 3,9 εκατομμύρια άνθρωποι, έλαβαν προβιοτικά.¹²Προφανώς αυτό το πρόβλημα, αν υπάρχει καθόλου, εξακολουθεί να είναι σπάνιο. Υπάρχουν άνθρωποι που εκφράζουν αμφιβολίες για το αν αυτή η D-γαλακτική οξέωση είναι πραγματικά πρόβλημα. Μια βιβλιογραφική ανασκόπηση που δημοσιεύθηκε τον Αύγουστο δεν βρήκε αρχεία για βρέφη που αρρώστησαν από συμπληρώματα προβιοτικών.¹³

Από την άλλη, είμαστε πλέον υποχρεωμένοι να γνωρίζουμε αυτή τη συμπτωματική εικόνα και να τη συμπεριλάβουμε στη διαφορική μας διάγνωση.

Σκέφτομαι προηγούμενους ασθενείς. Επειδή το ιατρείο μου επικεντρώνεται στην ογκολογία, οι περισσότεροι από τους ασθενείς μας έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία στο παρελθόν. Πολλοί από αυτούς παραπονιούνται για ομίχλη εγκεφάλου. Ένα σημαντικό ποσοστό από αυτούς παίρνει τακτικά προβιοτικά για να βελτιώσει την υγεία του. Μπορούμε να συγχέουμε την D-γαλακτική οξέωση με τον «χημειοεγκέφαλο»; Ένα σαφές σύμπτωμα που πρέπει να θυμάστε και αναφέρθηκε από τους Rao et al. Αυτό που αναφέρθηκε ήταν ότι η ομίχλη του εγκεφάλου επιδεινώθηκε με την κατάποση ζάχαρης, σε αυτή την περίπτωση το φορτίο γλυκόζης που χρησιμοποιήθηκε στο τεστ αναπνοής SIBO. Αυτό το σύμπτωμα μου είναι τόσο οικείο που αναρωτιέμαι πόσες περιπτώσεις D-γαλακτικής οξέωσης μπορεί να έχω παραλείψει όλα αυτά τα χρόνια. Σε μια περασμένη εποχή θα υποθέταμε ότι το σύμπτωμα οφειλόταν σε αυτόCandida. Τώρα κατηγορούμε τη SIBO. Και στις δύο περιπτώσεις θα συνταγογραφούσαμε προβιοτικά.

Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι η τρέχουσα μελέτη χρησιμοποίησε ένα ελαφρώς χαμηλότερο όριο γαλακτικού D-γαλακτικού για να καθορίσει την πάθηση (2,5 έναντι 3,0 mmol) από τις περισσότερες αναφορές, αλλά να θυμάστε ότι τα φυσιολογικά επίπεδα σώματος μετρώνται σε νανογραμμομόρια, όχι σε χιλιοστά γραμμομόρια.¹⁴

Τα αντιβιοτικά ήταν ιστορικά η καθιερωμένη θεραπεία για την D-γαλακτική οξέωση. Σε ορισμένους ασθενείς η νόσος έχει την τάση να υποτροπιάζει ή έχει αποδειχθεί ανθεκτική στα αντιβιοτικά. Υπάρχουν αναφορές επιτυχών και διαρκών βελτιώσεων μετά από μεταμοσχεύσεις κοπράνων^15,16ή κοκτέιλ με συγκεκριμένα στελέχη προβιοτικών βακτηρίων.^17.18Δεν έχουμε έναν εύκολο τρόπο να διαφοροποιήσουμε τα προβιοτικά προϊόντα για να προσδιορίσουμε εάν παράγουν ή όχι D-γαλακτικό, επομένως η απλή συμπλήρωση με περισσότερα προβιοτικά φαίνεται άσκοπη.

Πολλοί ασθενείς και πολλοί συνάδελφοι θα δυσκολευτούν να αποδεχτούν αυτές τις πληροφορίες. Είναι μια νέα ιδέα, και εδώ και πολλά χρόνια έχουμε προωθήσει τα προβιοτικά βακτήρια ως τόσο καθαρά ωφέλιμους παράγοντες που θα είναι δύσκολο για πολλούς να αποδεχθούν ότι θα μπορούσαν να έχουν αρνητικές συνέπειες.

Κατώτατη γραμμή: Εάν οι ασθενείς σας παραπονιούνται για φούσκωμα, φούσκωμα και ομίχλη στον εγκέφαλο, ρωτήστε εάν λαμβάνουν προβιοτικά. Αν ναι, ρωτήστε εάν τα συμπτώματα επιδεινώνονται μετά την κατανάλωση ζάχαρης. Εάν η απάντηση είναι και πάλι ναι, συμπεριλάβετε τη D-γαλακτική οξέωση στο διαφορικό σας. Ένα μειονέκτημα αυτής της τρέχουσας μελέτης είναι ότι οι ασθενείς δεν έπρεπε να σταματήσουν να παίρνουν προβιοτικά για να δουν αν έγιναν καλύτερα χωρίς αντιβιοτικά. Γνωρίζοντας τον πληθυσμό των ασθενών μου, η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να μην είναι η πρώτη τους επιλογή. Ωστόσο, η διακοπή των προβιοτικών και η λήψη αντιβακτηριακών βοτάνων μπορεί να είναι μια λογική πρώτη γραμμή θεραπείας για να δούμε αν ελέγχει τα συμπτώματα.