Probiotika er måske ikke for alle

Relation

Rao S, Rehman A, Yu S, Andino NM. Hjernetåge, oppustethed og oppustethed: en sammenhæng mellem SIBO, probiotika og metabolisk acidose.Clin Transl Gastroenterol. 2018;9(6):162.

Udkast

Prospektiv observationsundersøgelse

Objektiv

For at afgøre, om der er nogen sammenhæng mellem hjernetåge, abdominale symptomer, positive test for bakteriel overvækst i tyndtarmen (SIBO) og acidose forårsaget af cirkulerende L-mælkesyre eller D-mælkesyre i urinen

Deltager

Deltagerne inkluderede på hinanden følgende voksne patienter henvist til forfatternes specialklinik ved Medical College of Georgia ved Augusta University over en 3-årig periode. 38 patienter blev evalueret. Alle patienter præsenterede med uforklarlig abdominal udspilning, oppustethed og oppustethed; 30 havde hjernetåge (BF) og 8 havde ikke. Hjernetåge blev defineret som tilstedeværelsen af ​​2 eller flere af følgende symptomer i mere end 3 måneder under deres første klinikbesøg: mental forvirring, uklarhed, nedsat dømmekraft, dårlig korttidshukommelse og koncentrationsbesvær. Alle deltagere havde negative endoskopiske og radiologiske tests.

Undersøgelsesparametre vurderet

Deltagerne blev screenet for SIBO med en glucose-åndedrætstest (GBT) og duodenal aspiration/kultur. Tarmsymptomer og gastrointestinal transit blev også vurderet. Metaboliske vurderinger omfattede niveauer af L-mælkesyre og ammoniak i blodet og D-mælkesyre i urinen.

Testen for mælkesyre betragtes stadig som en ny diagnostisk test. Mælkesyreniveauer i blod og urin blev målt efter en oral glukosebelastning (samtidig med GBT). L-mælkesyreniveauer i blodet ≥ 2,2 mmol/L blev betragtet som positive og indikerede acidose. Urinprøver for D-mælkesyre blev opsamlet ved baseline, 1 time og 3 timer under og efter GBT og analyseret i et dedikeret laboratorium (Mayo Clinic Laboratories, Rochester, MN). D-mælkesyreniveauer ≥ 0,22 mmol/L blev betragtet som unormale og indikerede acidose.

Nøgleindsigter

Gas, smerter, oppustethed og oppustethed var de mest alvorlige symptomer, og deres udbredelse var ens mellem grupperne. Alle 30 patienter i BF-gruppen havde taget probiotika. Tyndtarmsbakterieovervækst var mere almindelig i BF-gruppen end i ikke-BF-gruppen (68 % vs. 28 %;P= 0,05). D-laktatacidose var mere almindelig i BF-gruppen end i ikke-BF-gruppen (77 % vs. 25 %;P= 0,006). Hjernetåge blev reproduceret hos 66 % (20/30) af patienterne under GBT. Gastrointestinal transit var langsom hos 33 % (10/30) af patienter med BF og hos 25 % (2/8) uden BF. Andre metaboliske tests var umærkelige. Efter seponering af probiotika og en antibiotikakur forsvandt BF, og gastrointestinale symptomer forbedredes signifikant hos 77 % (23/30) af den symptomatiske gruppe (P= 0,005).

Praksis implikationer

Hvis udtrykket D-laktatacidose ikke kommer til at tænke på, skal du ikke bekymre dig; Indtil for nylig blev sygdommen betragtet som sjælden hos mennesker,¹noget, der kun lejlighedsvis observeres hos drøvtyggere, især køer.²Det er ikke noget, du har glemt; det er snarere noget, du aldrig har hørt om.

Nederste linje: Hvis dine patienter klager over oppustethed, oppustethed og hjernetåge, så spørg, om de tager probiotika.

Et enkelt menneskeligt tilfælde blev første gang rapporteret i 1979 af Oh et al. beskrevet hos en patient med korttarmssyndrom, som viste sig med psykoneurologiske symptomer.³I årenes løb er der lejlighedsvis blevet offentliggjort rapporter om, at tilstanden opstod som en komplikation til fedmekirurgi,⁴eller oftest korttarmssyndrom.⁵Tilstanden blev betragtet som meget sjælden, en af ​​de zebradiagnoser, der bør overvejes ved metabolisk acidose karakteriseret ved høj aniongab-encefalopati.¹Det var ikke noget at holde på radaren, i hvert fald ikke før denne artikel.

Det nylige arbejde af Rao et al. følger en forundersøgelse af de samme forfattere. I en rapport fra 2014 beskrev Rao og kolleger 7 patienter, der præsenterede sig med både uforklarlig abdominal udspilning og BF og indtog probiotika.⁶Denne nye prospektive undersøgelse, der bygger på 2014-rapporten, tyder på, at D-laktatacidose er meget mere almindelig end formodet, delvist selvfremkaldt eller selvforskyldt af mennesker, der tager håndkøbsprobiotika (OTC) - som er allestedsnærværendeLactobacillerogBifidobacteriumArter, vi har promoveret i lang tid.

Vi er nødt til at gå tilbage et øjeblik og tjekke lidt kemi. Laktat findes i naturen i 2 optiske isomerer, D-lactat eller L-lactat. L-lactat er meget mere udbredt hos mennesker og andre pattedyr, med blodkoncentrationer 100 gange højere end D-lactat. L-lactat er den eneste form, der produceres i pattedyr. De spormængder af D-laktat, der findes i blodet, produceres faktisk af kulhydratgærende tarmbakterier, bl.a.Lactobacillus sppogBifidobacterium sppsom er i stand til at producere begge stereoisomerer i forskellige proportioner.⁷L-laktat metaboliseres og nedbrydes effektivt i kroppen, mens D-laktat ikke let nedbrydes og ophobes.⁸

Normale niveauer af D-lactat i blodet hos raske voksne er lave, fra 11 til 70 nmol/L. Ved forhøjede niveauer, defineret som acidose (>2,5-3,0 mmol/L; bemærk forskellen mellem nanomol og millimol), udviser patienter symptomer på ataksi, sløret tale og forvirring. Standardbehandling består af begrænsning af orale kulhydrater eller faste og brug af ikke-absorberbare antibiotika for at eliminere D-laktat-producerende bakterier. Men D-laktatacidose kommer normalt igen, og patienterne skal faste gentagne gange for at holde problemet i skak, hvilket påvirker livskvaliteten.^9.10

En rapport fra 2010, der beskriver et tilfælde af en 5-årig pige, hvor supplerende probiotikaindtag var forbundet med D-lactatacidose, er måske den første omtale af denne potentielle mulighed i litteraturen.¹¹Indtil denne rapport havde ingen tænkt over det.

Hvad dette papir fortæller os er, at denne tilstand, D-laktatacidose, kan være mere almindelig, end vi nogensinde har anet. Ingen ville tænke på probiotika som en årsag til sygdom – vi tænker på dem som en kur mod mange ting. Vi ville finde dem særligt nyttige for patienter med oppustethed og oppustethed. Det er klart, at indtagelse af probiotika ikke forårsager D-laktatacidose hos alle mennesker, der tager dem.

National Institutes of Health (NIH) rapporterer, at i 2017 tog 1,6% af amerikanske voksne, eller omkring 3,9 millioner mennesker, probiotika.¹²Tilsyneladende er dette problem, hvis det overhovedet eksisterer, stadig sjældent. Der er folk, der udtrykker tvivl om, hvorvidt denne D-laktatacidose virkelig er et problem. En litteraturgennemgang offentliggjort i august fandt ingen registreringer af spædbørn, der blev syge af probiotisk tilskud.¹³

På den anden side er vi nu forpligtet til at kende dette symptombillede og inddrage det i vores differentialdiagnose.

Jeg tænker på tidligere patienter. Fordi min praksis fokuserer på onkologi, er de fleste af vores patienter blevet behandlet med kemoterapi før; Mange af dem klager over hjernetåge. En betydelig procentdel af dem tager regelmæssigt probiotika for at forbedre deres helbred. Kan vi forveksle D-lactat acidose med "kemohjerne"? Et klart symptom at huske og rapporteret af Rao et al. Det, der blev rapporteret, var, at hjernetåge blev forværret af indtagelse af sukker, i dette tilfælde glukosebelastningen, der blev brugt i SIBO-udåndingstesten. Dette symptom er så velkendt for mig, at jeg spekulerer på, hvor mange tilfælde af D-laktatacidose, jeg kan være gået glip af gennem årene. I en svunden tid ville vi have antaget, at symptomet skyldtes detteCandida. Nu giver vi SIBO skylden. I begge tilfælde ville vi ordinere probiotika.

Vi skal bemærke, at den nuværende undersøgelse brugte en lidt lavere D-lactat-tærskel til at definere tilstanden (2,5 vs. 3,0 mmol) end de fleste rapporter, men husk at normale kropsniveauer måles i nanomol, ikke millimol.¹⁴

Antibiotika har historisk set været standardbehandlingen for D-laktatacidose. Hos nogle patienter har sygdommen haft en tendens til at vende tilbage eller har vist sig at være resistent over for antibiotika. Der er rapporter om vellykkede og varige forbedringer efter fækale transplantationer^15,16eller cocktails med specifikke stammer af probiotiske bakterier.^17.18Vi har ikke en nem måde at skelne mellem probiotiske produkter for at afgøre, om de producerer D-laktat eller ej, så det virker uklogt at supplere med mere probiotika.

Mange patienter og mange kolleger vil finde denne information svær at acceptere. Det er en ny idé, og vi har i mange år promoveret probiotiske bakterier som sådanne rene gavnlige midler, at det vil være svært for mange at acceptere, at de kan have negative konsekvenser.

Nederste linje: Hvis dine patienter klager over oppustethed, oppustethed og hjernetåge, så spørg, om de tager probiotika. Spørg i så fald, om symptomerne forværres efter indtagelse af sukker. Hvis svaret er ja igen, skal du inkludere D-laktatacidose i din differentiale. En fejl i denne aktuelle undersøgelse er, at patienterne ikke behøvede at stoppe med at tage probiotika for at se, om de fik det bedre uden antibiotika. Når jeg kender min patientpopulation, er antibiotikabehandling muligvis ikke deres førstevalg. Alligevel kan det at stoppe med probiotika og tage antibakterielle urter være en rimelig første behandlingslinje for at se, om det kontrollerer symptomerne.