Suche
Mein Konto
Vztah
Rao S, Rehman A, Yu S, Andino NM. Mozková mlha, nadýmání a nadýmání: spojení mezi SIBO, probiotiky a metabolickou acidózou.Clin Transl Gastroenterol. 2018;9(6):162.
Návrh
Prospektivní observační studie
Objektivní
Zjistit, zda existují nějaké souvislosti mezi mozkovou mlhou, břišními příznaky, pozitivními testy na přerůstání bakterií v tenkém střevě (SIBO) a acidózou způsobenou cirkulující kyselinou L-mléčnou nebo D-mléčnou v moči
Účastník
Mezi účastníky byli po sobě jdoucí dospělí pacienti, kteří byli po dobu 3 let odesláni na specializovanou kliniku autorů na Medical College of Georgia na univerzitě v Augustě. Bylo hodnoceno 38 pacientů. U všech pacientů se objevila nevysvětlitelná distenze břicha, nadýmání a nadýmání; 30 mělo mozkovou mlhu (BF) a 8 ne. Mozková mlha byla definována jako přítomnost 2 nebo více z následujících příznaků po dobu delší než 3 měsíce během jejich první návštěvy na klinice: mentální zmatenost, zakalení, zhoršený úsudek, špatná krátkodobá paměť a potíže se soustředěním. Všichni účastníci měli negativní endoskopické a radiologické testy.
Hodnotily se parametry studie
Účastníci byli vyšetřeni na SIBO glukózovým dechovým testem (GBT) a duodenální aspirací/kultivací. Hodnotily se také střevní symptomy a gastrointestinální tranzit. Metabolická hodnocení zahrnovala hladiny kyseliny L-mléčné a amoniaku v krvi a hladiny kyseliny D-mléčné v moči.
Test na kyselinu mléčnou je stále považován za nový diagnostický test. Hladiny kyseliny mléčné v krvi a moči byly měřeny po orálním glukózovém testu (současně s GBT). Hladiny kyseliny L-mléčné v krvi ≥ 2,2 mmol/l byly považovány za pozitivní a indikovaly acidózu. Vzorky moči na přítomnost kyseliny D-mléčné byly odebírány na začátku, 1 hodinu a 3 hodiny během GBT a po něm a analyzovány ve specializované laboratoři (Mayo Clinic Laboratories, Rochester, MN). Hladiny kyseliny D-mléčné ≥ 0,22 mmol/l byly považovány za abnormální a indikovaly acidózu.
Klíčové poznatky
Plyn, bolest, nadýmání a nadýmání byly nejzávažnější příznaky a jejich prevalence byla mezi skupinami podobná. Všech 30 pacientů ve skupině BF užívalo probiotika. Bakteriální přerůstání tenkého střeva bylo častější ve skupině kojené kojením než ve skupině bez kojení (68 % vs. 28 %;P=0,05). D-laktátová acidóza byla častější ve skupině kojené kojením než ve skupině bez kojení (77 % vs. 25 %;P=0,006). Mozková mlha byla během GBT reprodukována u 66 % (20/30) pacientů. Gastrointestinální tranzit byl pomalý u 33 % (10/30) pacientů s kojením a u 25 % (2/8) bez kojení. Ostatní metabolické testy byly bezvýznamné. Po vysazení probiotik a antibiotické kúře vymizelo kojení a významně se zlepšily gastrointestinální symptomy u 77 % (23/30) symptomatické skupiny (P=0,005).
Praktické důsledky
Pokud vás nenapadá termín D-laktátová acidóza, nemějte obavy; Až donedávna bylo onemocnění u lidí považováno za vzácné,1něco jen občas pozorovaného u přežvýkavců, zvláště u krav.2Není to něco, co jste zapomněli; spíše je to něco, o čem jste nikdy neslyšeli.
Sečteno a podtrženo: Pokud si vaši pacienti stěžují na nadýmání, nadýmání a mozkovou mlhu, zeptejte se, zda berou probiotika.
Jediný lidský případ byl poprvé popsán v roce 1979 Ohem a kol. popsána u pacienta se syndromem krátkého střeva, který vykazoval psychoneurologické příznaky.3V průběhu let byly příležitostně publikovány zprávy o tom, že k tomuto stavu došlo jako komplikace bariatrické chirurgie,4nebo nejčastěji syndrom krátkého střeva.5Tento stav byl považován za velmi vzácný, jedna z těch diagnóz zebry, které by měly být zvažovány u metabolické acidózy charakterizované vysokou anion gapovou encefalopatií.1Nebylo to nic, co by bylo na radaru, alespoň ne do tohoto článku.
Nedávná práce Rao et al. navazuje na předběžnou studii stejných autorů. Ve zprávě z roku 2014 Rao a kolegové popsali 7 pacientů, kteří měli jak nevysvětlitelnou abdominální distenzi, tak kojení a konzumovali probiotika.6Tato nová prospektivní studie, která vychází ze zprávy z roku 2014, naznačuje, že D-laktátová acidóza je mnohem častější, než se předpokládá, částečně si ji sami způsobili nebo si ji sami způsobili lidé užívající volně prodejná (OTC) probiotika – která jsou všudypřítomná.LaktobacilyaBifidobacteriumDruhy, které dlouhodobě propagujeme.
Musíme se na chvíli vrátit a zkontrolovat trochu chemie. Laktát se v přírodě vyskytuje ve 2 optických izomerech, D-laktátu nebo L-laktátu. L-laktát je mnohem hojnější u lidí a jiných savců, přičemž koncentrace v krvi je 100krát vyšší než u D-laktátu. L-laktát je jediná forma produkovaná u savců. Stopová množství D-laktátu nalezená v krvi jsou ve skutečnosti produkována střevními bakteriemi fermentujícími sacharidy, včetněLactobacillus sppaBifidobacterium sppkteré jsou schopny produkovat oba stereoizomery v různých poměrech.7L-laktát je v těle účinně metabolizován a rozkládán, zatímco D-laktát není snadno odbouratelný a hromadí se.8
Normální hladiny D-laktátu v krvi u zdravých dospělých jsou nízké, v rozmezí od 11 do 70 nmol/l. Při zvýšených hladinách, definovaných jako acidóza (>2,5-3,0 mmol/l; všimněte si rozdílu mezi nanomoly a milimoly), pacienti vykazují příznaky ataxie, nezřetelná řeč a zmatenost. Standardní léčba spočívá v omezení perorálního podávání sacharidů nebo hladovění a použití nevstřebatelných antibiotik k odstranění bakterií produkujících D-laktát. D-laktátová acidóza se však obvykle opakuje a pacienti se musí opakovaně postit, aby problém udrželi na uzdě, což ovlivňuje kvalitu života.9.10
Zpráva z roku 2010 popisující případ 5leté dívky, u které byl doplňkový příjem probiotik spojen s D-laktátovou acidózou, je možná první zmínkou o této potenciální možnosti v literatuře.11Až do této zprávy o tom nikdo nepřemýšlel.
Tento dokument nám říká, že tento stav, D-laktátová acidóza, může být častější, než jsme kdy tušili. Nikdo by nepovažoval probiotika za příčinu onemocnění – my je považujeme za lék na mnoho věcí. Shledali bychom je zvláště užitečné pro pacienty s nadýmáním a nadýmáním. Je zřejmé, že užívání probiotik nezpůsobuje D-laktátovou acidózu u všech lidí, kteří je užívají.
Národní institut zdraví (NIH) uvádí, že v roce 2017 užívalo probiotika 1,6 % dospělých v USA, tedy asi 3,9 milionu lidí.12Tento problém, pokud vůbec existuje, je zjevně stále vzácný. Existují lidé, kteří vyjadřují pochybnosti, zda je tato D-laktátová acidóza skutečně problémem. Přehled literatury publikovaný v srpnu nenašel žádné záznamy o kojencích, kteří onemocněli v důsledku suplementace probiotiky.13
Na druhou stranu jsme nyní povinni tento symptomový obraz znát a zahrnout jej do naší diferenciální diagnózy.
Myslím na předchozí pacienty. Protože se moje praxe zaměřuje na onkologii, většina našich pacientů byla léčena chemoterapií již dříve; Mnoho z nich si stěžuje na mozkovou mlhu. Značné procento z nich pravidelně užívá probiotika pro zlepšení svého zdraví. Mohli bychom si zaměňovat D-laktátovou acidózu s „chemomozkem“? Jasný příznak, který je třeba si zapamatovat a který uvádí Rao et al. Bylo hlášeno, že mozková mlha se zhoršila požitím cukru, v tomto případě glukózové zátěže použité v dechovém testu SIBO. Tento příznak je mi tak známý, že by mě zajímalo, kolik případů D-laktátové acidózy jsem mohl za ta léta vynechat. V minulé éře bychom předpokládali, že symptom byl způsoben tímtoCandida. Nyní obviňujeme SIBO. V obou případech bychom předepsali probiotika.
Měli bychom poznamenat, že současná studie používala k definování stavu mírně nižší práh D-laktátu (2,5 vs. 3,0 mmol) než většina zpráv, ale nezapomeňte, že normální tělesné hladiny se měří v nanomolech, nikoli v milimolech.14
Antibiotika byla historicky standardní léčbou D-laktátové acidózy. U některých pacientů má onemocnění tendenci k recidivám nebo se prokázala odolnost vůči antibiotikům. Existují zprávy o úspěšných a trvalých zlepšeních po fekálních transplantacích15,16nebo koktejly se specifickými kmeny probiotických bakterií.17.18Nemáme jednoduchý způsob, jak rozlišit mezi probiotickými produkty, abychom určili, zda produkují D-laktát či nikoliv, takže pouhé suplementování větším množstvím probiotik se zdá nerozumné.
Mnoho pacientů a mnoho kolegů bude tuto informaci těžko akceptovat. Je to nová myšlenka a po mnoho let propagujeme probiotické bakterie jako takové čistě prospěšné látky, že pro mnohé bude těžké připustit, že by mohly mít negativní důsledky.
Sečteno a podtrženo: Pokud si vaši pacienti stěžují na nadýmání, nadýmání a mozkovou mlhu, zeptejte se, zda berou probiotika. Pokud ano, zeptejte se, zda se příznaky po konzumaci cukru nezhorší. Pokud je odpověď opět ano, zahrňte do svého diferenciálu D-laktátovou acidózu. Jednou z chyb v této současné studii je, že pacienti nemuseli přestat užívat probiotika, aby zjistili, zda se jim bez antibiotik zlepšilo. Vzhledem k tomu, že znám svou populaci pacientů, léčba antibiotiky nemusí být jejich první volbou. Přesto může být vysazení probiotik a užívání antibakteriálních bylin rozumnou první linií léčby, aby se zjistilo, zda kontroluje příznaky.