Προβιοτικά για τη μανία της διπολικής διαταραχής

Σχέση

Dickerson, F., Adamos, Μ., Κατσαφάνας, Ε., et al. Επικουρικοί προβιοτικοί μικροοργανισμοί για την πρόληψη της επανεισαγωγής στο νοσοκομείο σε ασθενείς με οξεία μανία: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή.Διπολική διαταραχή. 2018; 20 (7): 614-621.

Σκοπός

Για να προσδιοριστεί εάν η συμπληρωματική χορήγηση προβιοτικών μειώνει την επανεισαγωγή ασθενών με διπολική διαταραχή 1 μετά τη νοσηλεία για μανία.

Προσχέδιο

Τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο παρέμβαση 24 εβδομάδων με προσωπικές επισκέψεις κάθε 4 εβδομάδες. Οι στατιστικές χρησιμοποίησαν ανάλυση πρόθεσης για θεραπεία.

παρέμβαση

Lactobacillus GGκαιBifidobacterium lactisΣυνδυασμένο προβιοτικό στέλεχος Bb12 (>10⁸μονάδες σχηματισμού αποικιών [CFUs]) ή εικονικό φάρμακο, μία φορά την ημέρα.

Συμμέτοχος

Εξήντα έξι ασθενείς ηλικίας 18 έως 65 ετών που εισήχθησαν σε ψυχιατρικά νοσοκομεία ή νοσοκομεία ημέρας στη Βαλτιμόρη για μανία εγγράφηκαν μετά την έξοδο τους. Πενήντα δύο συμμετέχοντες ολοκλήρωσαν τη μελέτη (26 σε κάθε ομάδα). Όλοι οι συμμετέχοντες εγγράφηκαν με διάγνωση Διπολικό 1 (μονό μανιακό επεισόδιο, πρόσφατο μανιακό επεισόδιο ή πρόσφατο μικτό επεισόδιο) ή σχιζοσυναισθηματικής διαταραχής, διπολικού τύπου (μανιακή ή μικτή κατάσταση, DSM-IV-TR), που επιβεβαιώθηκε από τη δομημένη κλινική συνέντευξη για τη διάγνωση διαταραχών του άξονα I του DSM-IV (SCID). Οι συμμετέχοντες συνέχισαν τα τακτικά συνταγογραφούμενα φάρμακα και άλλες ψυχιατρικές θεραπείες ως συνήθως.

Τα κριτήρια αποκλεισμού περιελάμβαναν:

• Substanzinduzierte oder medizinisch induzierte Manie
• HIV-Infektion oder andere Immunschwäche
• Erkrankung, die das Gehirn oder die kognitive Funktion beeinträchtigt und/oder Diagnose einer geistigen Behinderung
• Drogenmissbrauch oder -abhängigkeit innerhalb von 3 Monaten vor Studienbeginn
• Vorgeschichte eines intravenösen Drogenkonsums
• Teilnahme an einer Arzneimittelstudie innerhalb von 30 Tagen vor Studienbeginn
• Schwanger oder planen, während des Studienzeitraums schwanger zu werden
• Dokumentierte Zöliakie

Αξιολογήθηκαν οι παράμετροι της μελέτης

• Dauer bis zur Rehospitalisierung nach der Entlassung
• Gesamtzahl der Krankenhauseinweisungen in jeder Gruppe
• Durchschnittliche Anzahl der Krankenhaustage im Studienzeitraum
• Gesamttage des Krankenhausaufenthalts
• Psychiatrische Indikatoren alle 4 Wochen: Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Young Mania Rating Scale (YMRS) und Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)
• Entzündungs-Score unter Verwendung von Blut, das zu Studienbeginn und bei Abschluss der Studie/24 Wochen entnommen wurde. Der Entzündungs-Score verwendete diese Variablen: Immunglobulin (Ig)G-Antikörper gegen das NR2-Peptidfragment des N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptors, Gliadin und das Gag-Protein des Mason-Pfizer-Affenvirus; und IgM-Klasse-Antikörper gegen Toxoplasma gondii.

Μέτρα πρωτογενούς αποτελέσματος

Τα κύρια καταληκτικά σημεία που μετρήθηκαν ήταν οι επιδράσεις των προβιοτικών σε:

• Entzündungspunktzahl
• Anzahl und Dauer der Rehospitalisierungen
• Relatives Risiko einer Rehospitalisierung
• Psychiatrische Bewertungsskalen

Βασικές γνώσεις

• Insgesamt weniger Rehospitalisierungsereignisse in der Probiotika- vs. Placebogruppe (8 vs. 24; Hazard Ratio [HR]: 0,28, P=0,009)
• Geringeres Risiko einer ersten psychiatrischen Rehospitalisierung in der Probiotika- vs. Placebo-Gruppe (HR: 0,37; 95 % Konfidenzintervall [CI]: 0,15-0,91, P=0,029)
• Während des 24-wöchigen Studienzeitraums verbrachte die Probiotika-Gruppe insgesamt 182 Tage weniger im Krankenhaus, und der durchschnittliche Aufenthalt war kürzer (Mittelwert [SD] Aufenthaltsdauer = 2,8 Tage [6.3] gegenüber 8,3 Tagen [12.4], P=0,017)
• Die psychiatrischen Skalen (MADRS, YMRS, BPRS) unterschieden sich zwischen den Gruppen zu keinem Zeitpunkt der Nachuntersuchung in der Studie.
• Keine Studienabbrüche wegen Beschwerden über die Studienmedikation; Die gemeldeten unerwünschten Ereignisse waren in beiden Gruppen gleich

Το ακόλουθο εύρημα τείνει προς τη σημασία (Π=0,0596): Όσο υψηλότερη είναι η φλεγμονή κατά την έναρξη σε όλους τους ασθενείς, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος επανεισαγωγής στο νοσοκομείο.

Είναι ενδιαφέρον ότι η μελέτη ούτε ποσοτικοποιεί την αλλαγή στις βαθμολογίες φλεγμονής στην ομάδα ως σύνολο ούτε συγκρίνει τις δύο ομάδες. Ωστόσο, οι συγγραφείς σημείωσαν ότι οι συμμετέχοντες με υψηλότερα επίπεδα φλεγμονής (που προσδιορίστηκαν να είναι πάνω από το 50ο εκατοστημόριο μιας ξεχωριστής ομάδας ελέγχου χωρίς ψυχιατρικά συμπτώματα από άλλη μελέτη¹) συσχετίστηκαν με τη μεγαλύτερη μείωση του κινδύνου επανεισαγωγής στο νοσοκομείο. Οι συγγραφείς σχολιάζουν: «Για άτομα [που εμφανίζουν μανία] με σχετικά υψηλά ποσοστά συστηματικής φλεγμονής, η συμπληρωματική θεραπεία με προβιοτικά συσχετίστηκε με περίπου 90 τοις εκατό μείωση του κινδύνου επανεισαγωγής στο νοσοκομείο».

Συνέπειες της πρακτικής

Αυτή η μελέτη είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα γιατί εξετάζει 2 ερωτήσεις ταυτόχρονα: 1) Είναι τα προβιοτικά χρήσιμα στη μείωση των νοσηλειών για μανία; και 2) αν ναι, έχει σχέση ο μηχανισμός με φλεγμονή;

Η απάντηση στην πρώτη ερώτηση ήταν ναι - σε αυτή τη μελέτη, πρόσθετη θεραπεία με προβιοτικά για 24 εβδομάδες μετά τη νοσηλεία για μανίαέκανεΜείωση του κινδύνου και της διάρκειας παραμονής της επανεισαγωγής στο νοσοκομείο για μανία. Είναι ένα φαινομενικά απλό εύρημα που θα μπορούσε ενδεχομένως να αλλάξει το πρότυπο φροντίδας για τη διπολική διαταραχή, τη σχιζοσυναισθηματική διαταραχή και άλλες καταστάσεις. Ακόμα κι αν το πρωτόκολλο του νοσοκομείου δεν αλλάξει, οι εξωτερικοί γιατροί μπορούν να χρησιμοποιήσουν τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης για να ξεκινήσουν μακροχρόνια θεραπεία με προβιοτικά για ασθενείς με ιστορικό μανίας.

Οι ασθενείς στην ομάδα των προβιοτικών νοσηλεύονταν λιγότερο, αλλά ήταν συμπτωματικά καλύτερα;

Η απάντηση στο δεύτερο ερώτημα – επιτυγχάνεται το όφελος με τη μείωση της φλεγμονής; – είναι λιγότερο σαφές. Δεν δημοσιεύθηκαν δεδομένα σχετικά με τις τελικές βαθμολογίες φλεγμονής ή τις αλλαγές τους, ούτε έγινε συζήτηση για τη σημασία μεταξύ των δύο ομάδων. Μόνο 1 σχόλιο ανέφερε ότι τα άτομα με υψηλότερα επίπεδα φλεγμονής είχαν χαμηλότερη αναλογία κινδύνου που σχετίζεται με την επανεισαγωγή στο νοσοκομείο - ίσως σημαίνει ότι η προστατευτική δράση των προβιοτικών ήταν ισχυρότερη σε ασθενείς με υψηλότερα επίπεδα φλεγμονής. Αν και είναι ενθαρρυντικό και συνεπές με τις μελέτες που αναφέρονται στην εισαγωγή της εργασίας, θα ήταν χρήσιμο να εμπλουτιστεί αυτή η υπόθεση λίγο περισσότερο. Οι κλινικοί γιατροί δεν αξιολογούν τυπικά τη φλεγμονή με συγκεκριμένες εξετάσεις, όπως: Β. τους δείκτες IgG και IgM για διάφορα παθογόνα που χρησιμοποιούνται σε αυτή τη μελέτη. Βασίζονται περισσότερο στην C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και στον ρυθμό καθίζησης ερυθροκυττάρων (ESR) σε συνδυασμό με τα φυσικά συμπτώματα για την αξιολόγηση ή την εκτίμηση των επιπέδων συστηματικής φλεγμονής.

Σημειώστε ότι τα προβιοτικά που χρησιμοποιούνται στη μελέτη είναι αρκετά χαμηλές δόσεις στα 100 εκατομμύρια CFU. Τα προβιοτικά που χρησιμοποιούνται συνήθως στη φυσιοπάθεια είναι 10 έως 25 δισεκατομμύρια CFU ανά δόση και ορισμένα εντατικά προβιοτικά περιέχουν πάνω από 150 δισεκατομμύρια CFU ανά δόση.

Τέλος, λίγη προσοχή δίνεται στο γεγονός ότι τα αποτελέσματα σε ψυχιατρικό επίπεδο δεν διαφέρουν σε κανένα σημείο μεταξύ των ομάδων προβιοτικών και εικονικού φαρμάκου. Οι ασθενείς στην ομάδα των προβιοτικών νοσηλεύονταν λιγότερο, αλλά ήταν συμπτωματικά καλύτερα; Υποθέτουμε ότι η παραμονή στο νοσοκομείο ήταν το πρωταρχικό μέτρο έκβασης της μελέτης επειδή μιλάει τη γλώσσα του ιατρικού ιδρύματος: τα χρήματα. Η ψυχιατρική νοσηλεία είναι πολύ ακριβή και συχνά το κόστος είναι ακόμη υψηλότερο από αυτό που διαφημίζουν τα νοσοκομεία, με μια νοσηλεία 5,5 ημερών για τη θεραπεία της διπολικής διαταραχής κοστίζει 4.356 $ (7.593 $ για 9,4 ημέρες) στις Ηνωμένες Πολιτείες.²Αυτό ανέρχεται κατά μέσο όρο σε περίπου 800 $ την ημέρα. Εάν η θεραπεία 66 ατόμων σε αυτή τη μελέτη εξοικονομήσει 182 ημέρες νοσηλείας (275 μείον 93 ημέρες),που εξοικονομεί σχεδόν 145.600 $. Αυτό είναι περίπου $4.400ανά ασθενήστην 33μελή προβιοτική ομάδα.

Για όσους από εμάς θεραπεύουμε ασθενείς σε εξωτερική βάση, τα οικονομικά νούμερα είναι λιγότερο σημαντικά από το να γνωρίζουμε ότι κάτι τόσο απλό όπως τα προβιοτικά θα μπορούσε να γλιτώσει τους ασθενείς από τη μεγάλη διαταραχή της ζωής που προκαλείται από νοσηλεία. Οι γιατροί τόσο εντός όσο και εκτός νοσοκομείων θα πρέπει να εξετάσουν το ενδεχόμενο θεραπείας με προβιοτικά λόγω του χαμηλού προφίλ κινδύνου και των υψηλών δυνατοτήτων οφέλους. Οι συνεχείς μελέτες μεγάλης κλίμακας θα είναι χρήσιμες για την αξιολόγηση του συμπτωματικού οφέλους.