Melatonina zapobiegająca delirium na oddziale intensywnej terapii

Relacja

Baumgartner L, Lam K, Lai J i in. Skuteczność melatoniny w zapobieganiu delirium na oddziale intensywnej terapii.Farmakoterapia. 2019;39(3):280-287.

Cel

Aby ustalić, czy melatonina jest skuteczną terapią zapobiegającą majaczeniu na oddziale intensywnej terapii (OIOM).

Projekt

Retrospektywne obserwacyjne badanie kohortowe

Uczestnik

Do badania włączono 232 osoby dorosłe (≥18 lat): 117 pacjentów w grupie melatoniny i 115 pacjentów w grupie kontrolnej. Pacjenci byli przyjmowani na oddział intensywnej terapii medycznej lub kardiologicznej w latach 2013–2017, a pacjentów, którym podawano melatoninę, porównywano z tymi, którzy jej nie otrzymywali. Kryteria wykluczenia obejmowały stosowanie leków przeciwpsychotycznych lub nasennych przed przyjęciem, pierwotną chorobę lub uraz neurologiczny, encefalopatię wątrobową, schyłkową chorobę wątroby, aktywne odstawienie alkoholu oraz jakikolwiek stan chorobowy wykluczający badanie przesiewowe w kierunku delirium.

Oceniono parametry badania

Rozwój majaczenia określono na podstawie 2 kolejnych pozytywnych wyników metody oceny splątania na oddziałach intensywnej terapii (CAM-ICU) w ciągu 14 dni od przyjęcia. Ocena CAM-ICU była przeprowadzana wśród uczestników co 12 godzin.

Podstawowe miary wyniku

Występowanie delirium na oddziale intensywnej terapii u pacjentów leczonych melatoniną; zastosowaną dawkę melatoniny. Drugorzędowym punktem końcowym były dni wolne od delirium w okresie 28 dni.

Kluczowe spostrzeżenia

Rozwój delirium intensywnej terapii był istotnie niższy w grupie uczestników, którzy otrzymywali terapię melatoniną.

Uczestnicy grupy przyjmującej melatoninę doświadczyli znacznie niższego tempa rozwoju majaczenia w porównaniu z grupą kontrolną (9 [7,7%] w porównaniu z 28 [24,3%];P=0,001).

Wyniki pozostawały niezmiennie istotne, gdy oceniano je w wielu innych modelach, które kontrolowały wiele zmiennych. Kontrole obejmowały wiek, płeć, nadciśnienie w wywiadzie, konieczność pilnej operacji, wynik II oceny ostrej fizjologii i przewlekłego stanu zdrowia, wentylację mechaniczną, długość pobytu na oddziale intensywnej terapii, stosowanie deksmedetomidyny i benzodiazepin.

Ponieważ większość pacjentów, u których rozwinęła się ta choroba, jest w stanie krytycznym, idealną interwencją byłaby taka, która zapewniałaby wysoki wskaźnik redukcji ryzyka, dodatkowe środki wsparcia zdrowotnego i niewielkie lub żadne skutki uboczne.

W przypadku osób, u których rozwinęło się majaczenie, nie stwierdzono istotności statystycznej pomiędzy grupami. Uczestnicy grupy przyjmującej melatoninę doświadczyli 19,9 dni wolnych od majaczenia bez śpiączki w porównaniu z 20,9 dniami w grupie kontrolnej (P=0,72).

Typowe dawki początkowe melatoniny wynosiły 3–6 mg na noc i zwiększano je do 9–10 mg w zależności od potrzeb związanych ze snem. U pacjentów, u których wystąpiło majaczenie, średnia dawka wynosiła 3 mg, a zakres dawek wynosił 1–5 mg.

Implikacje praktyczne

Obecnie nie ma zatwierdzonych przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) terapii farmakologicznych do leczenia lub zapobiegania majaczeniu na oddziałach intensywnej terapii. Leczenie często opiera się na lekach przeciwpsychotycznych, które mają swój własny istotny profil ryzyka; Ryzyko związane ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych obejmuje dalsze zaburzenia neurologiczne i ryzyko śmierci u osób starszych z demencją – populacji, która może pokrywać się z populacjami osób, które z największym prawdopodobieństwem doświadczą delirium na oddziale intensywnej terapii. Ponieważ większość pacjentów, u których rozwinęła się ta choroba, jest w stanie krytycznym, idealną interwencją byłaby taka, która zapewnia wysoki wskaźnik redukcji ryzyka, dodatkowe środki wsparcia zdrowotnego i niewiele skutków ubocznych lub nie powoduje ich wcale. Melatonina odpowiada temu ideałowi.

Chociaż w obecnym badaniu nie kontynuowano tej prostej i nietoksycznej interwencji, może ona mieć wpływ na ogólne wyniki. Autorzy zauważają, że „majaczenie na oddziale intensywnej terapii (OIOM) to ostra dysfunkcja mózgu, która wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, dłuższym czasem pobytu na oddziałach intensywnej terapii i w szpitalu oraz rozwojem zaburzeń poznawczych po oddziale intensywnej terapii”. Oznacza to, że dalsze badania nad melatoniną mogą wykazać jeszcze głębsze korzyści w tej populacji pacjentów.

Melatonina jest naturalną terapią o wielu innych dobrze uzasadnionych zastosowaniach i ogólnie łagodnych skutkach ubocznych. Nie jest do końca jasne, czy przydatność melatoniny w leczeniu delirium na oddziałach intensywnej terapii wynika z jej niezwykłego wpływu na regulację rytmu dobowego (chociaż jest to prawdopodobnie jeden z mechanizmów działania), czy też z jakiegoś innego nieznanego mechanizmu. Ponieważ jednak różnice w czasie snu stanowią problem i prawdopodobny czynnik w rozwoju delirium u krytycznie chorych pacjentów, to wraz z proponowanymi przeciwutleniaczami, kardioprotekcyjnymi,¹neuroprotekcyjne,²hepatoprotekcyjne,³i chroniący przełyk⁴Właściwości (wszystkie potencjalnie ważne efekty w populacji przewlekle chorych pacjentów) sprawiają, że melatonina jest realną i zachęcającą opcją terapeutyczną.

Chociaż badanie nie dostarcza dowodów na optymalną dawkę, dane sugerują, że dawki nocne wynoszące 3,5 mg lub więcej mogą przynosić większe korzyści.