Melatonin for å forhindre delirium på intensivavdelingen

Forhold

Baumgartner L, Lam K, Lai J, et al. Effektiviteten av melatonin for forebygging av delirium på intensivavdelingen.Farmakoterapi. 2019;39(3):280-287.

Objektiv

For å finne ut om melatonin er en effektiv terapi for å forhindre delirium på intensivavdelingen (ICU).

Utkast

Retrospektiv observasjonskohortstudie

Deltager

Studien inkluderte 232 voksne (≥18 år): 117 pasienter i melatoningruppen og 115 pasienter i kontrollgruppen. Pasienter ble innlagt på medisinsk eller hjerteintensiv avdeling mellom 2013 og 2017, og de som fikk melatonin ble sammenlignet med de som ikke fikk det. Eksklusjonskriterier inkluderte bruk av antipsykotika eller hypnotika før innleggelse, primær nevrologisk sykdom eller skade, leverencefalopati, leversykdom i sluttstadiet, aktiv abstinens fra alkoholforbruk og enhver medisinsk tilstand som utelukker deliriumscreening.

Studieparametere vurdert

Utviklingen av delirium ble bestemt ved 2 påfølgende positive forvirringsvurderingsmetode for ICU (CAM-ICU) resultater innen 14 dager etter innleggelse. CAM-ICU-vurderingen ble administrert til deltakerne hver 12. time.

Primære resultatmål

Forekomsten av delirium på intensivavdelingen hos pasienter behandlet med melatonin; melatonindosen som brukes. Et sekundært endepunkt var deliriumfrie dager i en 28-dagers periode.

Nøkkelinnsikt

Utviklingen av intensivdelirium var signifikant lavere i gruppen av deltakere som fikk melatoninbehandling.

Deltakerne i melatoningruppen opplevde en signifikant lavere deliriumutvikling sammenlignet med kontrollgruppen (9 [7,7 %] versus 28 [24,3 %];P= 0,001).

Resultatene forble konsekvent signifikante når de ble evaluert i en rekke andre modeller som kontrollerte for flere variabler. Kontrollene inkluderte alder, kjønn, hypertensjonshistorie, behov for akuttkirurgi, akutt fysiologi og kronisk helsevurdering II-score, mekanisk ventilasjon, liggetid på intensivavdelingen, bruk av deksmedetomidin og benzodiazepinbruk.

Siden de fleste pasienter som utvikler denne tilstanden er kritisk syke, ville en ideell intervensjon være en med høy risikoreduksjon, ytterligere helsestøttetiltak og få eller ingen bivirkninger.

For de som utviklet delirium var det ingen statistisk signifikans mellom gruppene. Deltakerne i melatoningruppen opplevde 19,9 deliriumfrie dager uten koma, sammenlignet med 20,9 dager i kontrollgruppen (P= 0,72).

Typiske startdoser av melatonin var 3-6 mg per natt og doser ble titrert til 9-10 mg avhengig av søvnbehov. Hos pasienter som utviklet delirium var gjennomsnittsdosen 3 mg, med et område på 1-5 mg.

Implikasjoner for praksis

Det finnes for tiden ingen farmakologiske terapier som er godkjent av US Food and Drug Administration (FDA) for å behandle eller forebygge delirium på intensivavdelingen. Behandling er ofte avhengig av antipsykotiske medisiner, som har sin egen betydelige risikoprofil; Risikoen ved antipsykotika inkluderer ytterligere nevrologisk svekkelse og risiko for død hos eldre voksne med demens – en populasjon som kan overlappe med de som mest sannsynlig opplever delirium på intensivavdelingen. Siden de fleste pasienter som utvikler denne tilstanden er kritisk syke, vil en ideell intervensjon være en med høy risikoreduksjon, ytterligere helsestøttetiltak og få eller ingen bivirkninger. Melatonin tilsvarer dette idealet.

Selv om denne enkle og ikke-toksiske intervensjonen ikke er fulgt opp i den nåværende studien, kan den påvirke de generelle resultatene. Forfatterne bemerker at "intensivavdeling (ICU) delirium er en akutt hjernedysfunksjon som har vært assosiert med økt dødelighet, lengre intensivavdeling og sykehusopphold, og utvikling av kognitiv svekkelse etter intensivavdelingen." Dette innebærer at ytterligere studier med melatonin kan vise enda mer dyptgripende fordeler i denne pasientpopulasjonen.

Melatonin er en naturlig terapi med mange andre godt støttede bruksområder og generelt milde bivirkninger. Det er ikke helt klart om melatonins nytte i ICU delirium skyldes dets bemerkelsesverdige effekter på døgnrytmeregulering (selv om dette sannsynligvis er en virkningsmekanisme) eller en annen ukjent mekanisme. Men siden søvnforskjeller er en bekymring og en plausibel faktor i utviklingen av delirium hos kritisk syke pasienter, er dette, sammen med foreslått antioksidant, kardiobeskyttende,¹nevrobeskyttende,²leverbeskyttende,³og spiserørsbeskyttende⁴Egenskaper (alle potensielt viktige effekter i befolkningen av kronisk syke pasienter) gjør melatonin til et levedyktig og oppmuntrende terapeutisk alternativ.

Selv om studien ikke gir bevis på en optimal dose, tyder dataene på at nattlige doser på 3,5 mg eller mer kan være av større fordel.