Melatonine om delirium op de intensive care te voorkomen

Relatie

Baumgartner L, Lam K, Lai J, et al. Effectiviteit van melatonine voor de preventie van delirium op de intensive care.Farmacotherapie. 2019;39(3):280-287.

Objectief

Om te bepalen of melatonine een effectieve therapie is om delirium op de intensive care (ICU) te voorkomen.

Voorlopige versie

Retrospectief observationeel cohortonderzoek

Deelnemer

Aan het onderzoek namen 232 volwassenen (≥18 jaar) deel: 117 patiënten in de melatoninegroep en 115 patiënten in de controlegroep. Patiënten werden tussen 2013 en 2017 opgenomen op de medische of cardiale intensive care-afdeling, en degenen die melatonine kregen, werden vergeleken met degenen die het niet kregen. Uitsluitingscriteria omvatten het gebruik van antipsychotica of hypnotica vóór opname, primaire neurologische ziekte of letsel, hepatische encefalopathie, leverziekte in het eindstadium, actieve terugtrekking uit alcoholgebruik en elke medische aandoening die deliriumscreening uitsluit.

Studieparameters beoordeeld

De ontwikkeling van delirium werd vastgesteld aan de hand van twee opeenvolgende positieve resultaten van de Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) binnen 14 dagen na opname. De CAM-ICU-beoordeling werd elke 12 uur aan de deelnemers afgenomen.

Primaire uitkomstmaten

Het optreden van delirium op de intensive care bij patiënten die met melatonine worden behandeld; de gebruikte dosis melatonine. Een secundair eindpunt waren deliriumvrije dagen in een periode van 28 dagen.

Belangrijkste inzichten

De ontwikkeling van delirium op de intensive care was significant lager bij de groep deelnemers die melatoninetherapie kreeg.

Deelnemers in de melatoninegroep ervoeren een significant lager percentage deliriumontwikkeling vergeleken met de controlegroep (9 [7,7%] versus 28 [24,3%];P=0,001).

De resultaten bleven consistent significant wanneer ze werden geëvalueerd in tal van andere modellen die voor meerdere variabelen controleerden. Controles omvatten leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis van hypertensie, noodzaak voor een spoedoperatie, Acute Physiology and Chronic Health Assessment II-score, mechanische ventilatie, verblijfsduur op de intensive care, gebruik van dexmedetomidine en gebruik van benzodiazepine.

Aangezien de meeste patiënten die deze aandoening ontwikkelen ernstig ziek zijn, zou een ideale interventie er een zijn met een hoge mate van risicoreductie, aanvullende maatregelen ter ondersteuning van de gezondheidszorg en weinig tot geen bijwerkingen.

Voor degenen die delirium ontwikkelden, was er geen statistische significantie tussen de groepen. Deelnemers in de melatoninegroep ervoeren 19,9 deliriumvrije dagen zonder coma, vergeleken met 20,9 dagen in de controlegroep (P=0,72).

Typische startdoseringen van melatonine waren 3-6 mg per nacht en de doseringen werden getitreerd tot 9-10 mg, afhankelijk van de slaapbehoefte. Bij patiënten die delirium ontwikkelden, was de gemiddelde dosis 3 mg, met een bereik van 1-5 mg.

Oefen implicaties

Er zijn momenteel geen door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurde farmacologische therapieën om delirium op de intensive care-afdeling te behandelen of te voorkomen. De behandeling berust vaak op antipsychotische medicijnen, die hun eigen significante risicoprofiel met zich meebrengen; De risico's van antipsychotica omvatten verdere neurologische beschadiging en het risico op overlijden bij oudere volwassenen met dementie - een populatie die kan overlappen met degenen die het meest waarschijnlijk delirium zullen ervaren op de intensive care. Aangezien de meeste patiënten die deze aandoening ontwikkelen ernstig ziek zijn, zou een ideale interventie er een zijn met een hoge mate van risicoreductie, aanvullende maatregelen ter ondersteuning van de gezondheidszorg en weinig tot geen bijwerkingen. Melatonine komt overeen met dit ideaal.

Hoewel deze eenvoudige en niet-toxische interventie in het huidige onderzoek niet wordt nagestreefd, kan deze de algehele resultaten beïnvloeden. De auteurs merken op dat “delirium op de intensive care (ICU) een acute hersenstoornis is die in verband is gebracht met een verhoogde mortaliteit, een langere verblijfsduur op de intensive care en in het ziekenhuis, en de ontwikkeling van cognitieve stoornissen na de IC.” Dit impliceert dat verdere onderzoeken met melatonine mogelijk nog grotere voordelen bij deze patiëntenpopulatie aantonen.

Melatonine is een natuurlijke therapie met veel andere goed ondersteunde toepassingen en over het algemeen milde bijwerkingen. Het is niet helemaal duidelijk of het nut van melatonine bij delirium op de intensive care te danken is aan de opmerkelijke effecten ervan op de circadiane ritmeregulatie (hoewel dit waarschijnlijk één werkingsmechanisme is) of aan een ander onbekend mechanisme. Omdat slaapverschillen echter een zorgwekkende en plausibele factor zijn bij de ontwikkeling van delirium bij ernstig zieke patiënten, is dit, samen met de voorgestelde antioxiderende, hartbeschermende,¹neuroprotectief,²hepatoprotectief,³en slokdarmbeschermend⁴Eigenschappen (allemaal potentieel belangrijke effecten in de populatie van chronisch zieke patiënten) maken melatonine tot een haalbare en bemoedigende therapeutische optie.

Hoewel het onderzoek geen bewijs levert voor een optimale dosis, suggereren de gegevens dat nachtelijke doses van 3,5 mg of meer van groter voordeel kunnen zijn.