Melatonina per prevenire il delirio in terapia intensiva

Relazione

Baumgartner L, Lam K, Lai J, et al. Efficacia della melatonina per la prevenzione del delirio nel reparto di terapia intensiva.Farmacoterapia. 2019;39(3):280-287.

Obiettivo

Determinare se la melatonina è una terapia efficace per prevenire il delirio nell'unità di terapia intensiva (ICU).

Bozza

Studio osservazionale di coorte retrospettivo

Partecipante

Lo studio ha incluso 232 adulti (≥18 anni): 117 pazienti nel gruppo melatonina e 115 pazienti nel gruppo di controllo. I pazienti sono stati ricoverati nell’unità di terapia intensiva medica o cardiaca tra il 2013 e il 2017 e quelli a cui è stata somministrata melatonina sono stati confrontati con quelli che non l’hanno ricevuta. I criteri di esclusione includevano l'uso di antipsicotici o ipnotici prima del ricovero, malattie o lesioni neurologiche primarie, encefalopatia epatica, malattia epatica allo stadio terminale, astinenza attiva dal consumo di alcol e qualsiasi condizione medica che precludesse lo screening del delirio.

Parametri dello studio valutati

Lo sviluppo del delirio è stato determinato da 2 risultati consecutivi positivi al metodo di valutazione della confusione per l'ICU (CAM-ICU) entro 14 giorni dal ricovero. La valutazione CAM-ICU è stata somministrata ai partecipanti ogni 12 ore.

Misure di esito primarie

La comparsa di delirio nell'unità di terapia intensiva in pazienti trattati con melatonina; la dose di melatonina utilizzata. Un endpoint secondario era rappresentato dai giorni liberi da delirio in un periodo di 28 giorni.

Approfondimenti chiave

Lo sviluppo di delirio in terapia intensiva è stato significativamente inferiore nel gruppo di partecipanti che hanno ricevuto la terapia con melatonina.

I partecipanti al gruppo con melatonina hanno sperimentato un tasso significativamente più basso di sviluppo del delirio rispetto al gruppo di controllo (9 [7,7%] contro 28 [24,3%];P=0,001).

I risultati sono rimasti costantemente significativi se valutati in numerosi altri modelli che controllavano più variabili. I controlli includevano età, sesso, storia di ipertensione, necessità di un intervento chirurgico d'urgenza, punteggio Acute Physiology and Chronic Health Assessment II, ventilazione meccanica, durata del ricovero in unità di terapia intensiva, uso di dexmedetomidina e uso di benzodiazepine.

Poiché la maggior parte dei pazienti che sviluppano questa condizione sono gravemente malati, un intervento ideale sarebbe quello con un alto tasso di riduzione del rischio, misure aggiuntive di supporto sanitario e effetti collaterali minimi o nulli.

Per coloro che hanno sviluppato delirio, non è stata riscontrata alcuna significatività statistica tra i gruppi. I partecipanti al gruppo trattato con melatonina hanno vissuto 19,9 giorni senza delirium senza coma, rispetto ai 20,9 giorni del gruppo di controllo (P=0,72).

Le dosi iniziali tipiche di melatonina erano di 3-6 mg per notte e le dosi venivano titolate a 9-10 mg a seconda delle esigenze di sonno. Nei pazienti che hanno sviluppato delirio, la dose media era di 3 mg, con un intervallo compreso tra 1 e 5 mg.

Implicazioni pratiche

Attualmente non esistono terapie farmacologiche approvate dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per trattare o prevenire il delirio nell’unità di terapia intensiva. Il trattamento spesso si basa su farmaci antipsicotici, che presentano un profilo di rischio significativo; I rischi degli antipsicotici includono un ulteriore deterioramento neurologico e il rischio di morte negli anziani affetti da demenza, una popolazione che potrebbe sovrapporsi a quella con maggiori probabilità di soffrire di delirio nell’unità di terapia intensiva. Poiché la maggior parte dei pazienti che sviluppano questa condizione sono gravemente malati, un intervento ideale sarebbe quello con un alto tasso di riduzione del rischio, ulteriori misure di supporto sanitario e pochi o nessun effetto collaterale. La melatonina corrisponde a questo ideale.

Sebbene questo intervento semplice e non tossico non sia perseguito nel presente studio, potrebbe influenzare i risultati complessivi. Gli autori notano che “il delirio nell’unità di terapia intensiva (ICU) è una disfunzione cerebrale acuta che è stata associata ad un aumento della mortalità, a una maggiore durata della degenza in unità di terapia intensiva e ospedaliera e allo sviluppo di deterioramento cognitivo post-ICU”. Ciò implica che ulteriori studi con la melatonina potrebbero mostrare benefici ancora più profondi in questa popolazione di pazienti.

La melatonina è una terapia naturale con molti altri usi ben supportati e effetti collaterali generalmente lievi. Non è del tutto chiaro se l'utilità della melatonina nel delirio in terapia intensiva sia dovuta ai suoi notevoli effetti sulla regolazione del ritmo circadiano (anche se questo è probabilmente un meccanismo d'azione) o a qualche altro meccanismo sconosciuto. Tuttavia, poiché le differenze nel sonno rappresentano una preoccupazione e un fattore plausibile nello sviluppo del delirio nei pazienti critici, questo, insieme alle proposte proprietà antiossidanti, cardioprotettive e¹neuroprotettivo,²epatoprotettivo,³ed esofagoprotettivo⁴Le proprietà (tutti effetti potenzialmente importanti nella popolazione dei pazienti malati cronici) rendono la melatonina un'opzione terapeutica praticabile e incoraggiante.

Sebbene lo studio non fornisca prove di una dose ottimale, i dati suggeriscono che dosi notturne di 3,5 mg o più potrebbero apportare maggiori benefici.