Suche
Mein Konto
Relation
Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM, et al. Användbarhet av tidig behandling med melatonin för att minska infarktstorleken hos patienter med hjärtinfarkt med ST-segmentförhöjning som får perkutan kranskärlsintervention (från melatonintillskott i studien Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty).Am J Cardiol. 2017;120(4):522-526.
Studiemål
Att utvärdera om behandlingseffekten av högdos melatoninbehandling hos patienter med ST-hjärtinfarkt (STEMI) påverkas av tiden till administrering i relation till hjärthändelsen.
Förslag
Författarna genomförde en post hoc-analys av melatonintillskott i studien Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty (MARIA) (NCT00640094), där STEMI-patienter randomiserades till melatonin (intravenös och intrakoronär bolus) eller placebo under primär perkutan koronar intervention (PCI).
Deltagare
MARIA-studien inkluderade 146 patienter som fick STEMI inom 6 timmar efter att bröstsmärtan började. Deltagarna randomiserades till att få intravenöst och intrakoronärt melatonin (n=73) eller placebo (n=73) under primär PCI.
Studera medicinering och dosering
Deltagarna i MARIA-studien fick 12 mg melatonin intravenöst som en kontinuerlig infusion i 60 minuter. Denna dos ökar melatoninnivåerna i blodet cirka 12 000 gånger högre än toppnivåerna nattetid. Dessutom fick patienterna en bolus på 2 mg intrakoronärt melatonin administrerat genom PCI-styrkatetern efter att blodflödet till den infarktassocierade artären återställts.
Målparametrar
Det primära effektmåttet för den ursprungliga MARIA-studien var att fastställa om melatoninbehandling minskade infarktstorleken, vilket bestämts genom kumulativ frisättning av alfa-hydroxibutyratdehydrogenas (yta under kurvan: 0 till 72 timmar). Sekundära effektmått var kliniska händelser som inträffade inom de första 90 dagarna: död, ihållande ventrikulär arytmi, återupplivning efter hjärtstillestånd, kardiogen chock, hjärtsvikt, större blödningar, stroke, behov av revaskularisering, återkommande ischemi, reinfarkt och återinläggning.1
Under det senaste året har det funnits starka bevis för att melatonin har varit användbart.
Studien som granskas här är en sekundär post hoc-analys av data från MARIA-studien. Författarna delade in patienter som behandlades i MARIA-studien i 3 grupper (tertiler) baserat på tiden mellan symptomdebut och "ballongtid" (när ballongen blåses upp för att återställa flödet under PCI):
- Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
- Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
- Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten
De använde statistiska analyser för att bedöma sambanden mellan behandlingseffekt och tid.
Viktiga insikter
Detta är den andra av två stora publikationer från MARIA-studien om melatonin och hjärtattacker i år. Denna studie undersökte om behandlingseffekten av melatoninbehandling hos patienter med STEMI påverkas av tiden till administrering.
Den ursprungliga MARIA-studien inleddes 2007 och var en prospektiv, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad fas 2-studie med ett enda center av intravenös administrering av melatonin. Resultaten av denna studie publicerades i januari 2017.2
Den aktuella analysen publicerades i augusti 2017 och undersökte effekten av tid till melatoninadministrering i MI. Informationen från dessa två studier är relevant.
Den första publiceringen av MARIA-resultaten i januari visade liten nytta av administrering av melatonin. Baslinjeegenskaper mellan grupperna var likartade. Storleken på hjärtinfarkten, bedömd med MRT inom 1 vecka efter ingreppet, skilde sig inte mellan melatonin- och placebogrupperna (P=0,63). Infarktstorlek 130 dagar efter primär PCI utförd hos 91 patienter (72,8%) visade inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna (P=0,27). Återhämtningen av vänster ventrikulär volym och ejektionsfraktion (LVEF) från 6 till 130 dagar efter proceduren var inte signifikant annorlunda, även om placebogruppen hade en trend mot högre volymer (60,0 ± 10,4 % vs. 53,1 ± 12,5 %;P=0,008). Både vänsterkammars slutdiastoliska och slutsystoliska volymer var lägre i placebogruppen (P=0,01). Incidensen av biverkningar efter 1 år var jämförbar i båda grupperna (P=0,150). Därför, i en obegränsad STEMI-population, var intravenöst och intrakoronärt melatonin inte associerat med en minskning av infarktstorleken och har en negativ effekt på ventrikulära volymer och LVEF-utveckling.2
Bland patienter i den första tertilen som genomgick proceduren tidigare efter symtomdebut var infarktstorleken signifikant mindre hos patienter som behandlades med melatonin jämfört med placebo (14,6 ± 14,2 vs. 24,9 ± 9,0 %;P=0,003).
Å andra sidan var melatoninbehandling associerad med större infarkt hos patienter inkluderade i den tredje tertilen (20,5 ± 8,7 % mot 11,2 ± 5,2 %;P=0,001).
Övningskonsekvenser
Alla skulle vilja ha en enkel intervention som kan ges till en patient under och efter en hjärtinfarkt som minskar långvariga skador och påskyndar tillfrisknandet.
I dessa recensioner rapporterar vi generellt om goda nyheter; MARIA-studien är något av ett undantag från denna regel. Interventionen gav ingen fördel för dessa patienter, men ärligt talat är det inte en intervention som en naturläkare skulle överväga - det ligger utanför vår räckvidd och definitivt utanför vår filosofi.
Under det senaste året har det funnits starka bevis för att melatonin har varit användbart. En studie från juni 2017 rapporterade att melatonin lindrade myokardischemi/reperfusionsskada hos råttor.3Det undertrycker också trombocytaktivering utlöst av hjärtischemi/reperfusionsskada.4
Kanske var MARIA-melatonindosen helt enkelt för hög eller för intensiv. Kanske nådde det hjärtat för sent för att vara till någon nytta.
För ett år sedan rapporterade Javanamard et al att de hade genomfört en dubbelblind, randomiserad, kontrollerad studie av 39 patienter (32 män och 7 kvinnor) med 3-kärl kranskärlssjukdom som hade genomgått en bypassoperation av kranskärlen. Av dessa patienter fick 20 10 mg melatonin oralt vid sänggåendet under 1 månad. Kontrollgruppen med 19 medlemmar fick placebo. Medelnivåer av 3 markörer för endotelcellfunktion, inklusive intercellulär adhesionsmolekyl (ICAM), vaskulär celladhesionsmolekyl (VCAM) och C-reaktivt protein (CRP), visade statistiskt signifikanta minskningar i melatoningruppen. Det fanns en statistiskt signifikant minskning av serumkväveoxid (NO) i kontrollgruppen men ingen förändring i melatoningruppen.5
Det här är förvirrande. Vi hade hoppats att MARIA-studien skulle ge en tydlig motivering för att aggressivt rikta in melatonin för användning hos patienter med hjärtinfarkt eller ballongprocedurer för att begränsa vävnadsskador och påskynda återhämtningen. I det här fallet gör timingen stor skillnad; Tidig administrering kan fortfarande visa sig vara fördelaktig, men behandling senare kan slå tillbaka.
Harvardforskaren Eva Schernhammer rapporterade i maj 2017 att det finns ett signifikant omvänt samband mellan melatoninsekretion och MI-risk, där lägre melatoninsekretion är signifikant associerad med en högre risk för MI. Oddskvoten (OR) för varje enhet lägre log-transformerad sulfatoximelatonin/kreatinin-kvot var 1,51 (95 % konfidensintervall [CI]: 1,16-1,96). Kvinnor i den högsta kategorin hade en uppskattad absolut risk för hjärtinfarkt på 84 fall per 100 000 årsverken jämfört med 197 fall per 100 000 årsverken i den lägsta kategorin. Sambandet modifierades kraftigt av BMI (P-värde för interaktion = 0,02).6
I en studie från 2014 av ischemi i underkroppen och reperfusion under abdominal aortareparation, minskade en dos på 50 mg melatonin plus en postoperativ dos på 30 mg oxidativ stress och myokardskada.7
Det är klart att melatonin kan vara till hjälp, vi behöver nog bara rätt dos vid rätt tidpunkt. Vi är inte där än.