Melatonin za okrevanje po srčnem infarktu

Razmerje

Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM, et al. Uporabnost zgodnjega zdravljenja z melatoninom za zmanjšanje velikosti infarkta pri bolnikih z miokardnim infarktom z dvigom spojnice ST, ki prejemajo perkutano koronarno intervencijo (iz dodatka melatonina v preskušanju Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty).Am J Cardiol. 2017; 120 (4): 522-526.

Cilj študija

Za oceno, ali na učinek zdravljenja z visokim odmerkom melatonina pri bolnikih z miokardnim infarktom z elevacijo ST spojnice (STEMI) vpliva čas do dajanja v povezavi s srčnim dogodkom.

Osnutek

Avtorji so izvedli post hoc analizo dodajanja melatonina v preskušanju Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty (MARIA) (NCT00640094), v kateri so bili bolniki s STEMI randomizirani na melatonin (intravenski in intrakoronarni bolus) ali placebo med primarno perkutano koronarno intervencijo (PCI).

Udeleženec

Študija MARIA je vključevala 146 bolnikov, ki so imeli STEMI v 6 urah po pojavu bolečine v prsih. Udeleženci so bili randomizirani za prejemanje intravenskega in intrakoronarnega melatonina (n=73) ali placeba (n=73) med primarno PCI.

Študijsko zdravilo in odmerek

Udeleženci študije MARIA so prejeli 12 mg melatonina intravensko v obliki kontinuirane infuzije 60 minut. Ta odmerek zviša raven melatonina v krvi približno 12.000-krat višje od najvišje ravni ponoči. Poleg tega so bolniki prejeli bolus 2 mg intrakoronarnega melatonina skozi PCI vodilni kateter, potem ko je bil pretok krvi v arteriji, povezani z infarktom, ponovno vzpostavljen.

Ciljni parametri

Primarna končna točka učinkovitosti prvotne študije MARIA je bila ugotoviti, ali je zdravljenje z melatoninom zmanjšalo velikost infarkta, kot je bilo ugotovljeno s kumulativnim sproščanjem alfa-hidroksibutirat dehidrogenaze (površina pod krivuljo: 0 do 72 h). Sekundarni opazovani dogodki so bili klinični dogodki, ki so se pojavili v prvih 90 dneh: smrt, trajne ventrikularne aritmije, oživljanje po srčnem zastoju, kardiogeni šok, srčno popuščanje, večja krvavitev, možganska kap, potreba po revaskularizaciji, ponavljajoča se ishemija, ponovni infarkt in ponovna hospitalizacija.¹

V preteklem letu je bilo močnih dokazov, da je melatonin koristen.

Tu pregledana študija je sekundarna post hoc analiza podatkov iz študije MARIA. Avtorji so bolnike, zdravljene v preskušanju MARIA, razdelili v 3 skupine (tertile) glede na čas med pojavom simptomov in »časom balona« (ko je balon napihnjen, da se obnovi pretok med PCI):

• Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
• Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
• Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten

Uporabili so statistične analize za oceno razmerja med učinkom zdravljenja in časom.

Ključni vpogledi

To je druga od dveh večjih publikacij študije MARIA o melatoninu in srčnih napadih v tem letu. Ta študija je proučevala, ali na učinek zdravljenja z melatoninom pri bolnikih s STEMI vpliva čas do dajanja.

Prvotna študija MARIA se je začela leta 2007 in je bila enocentrična, prospektivna, randomizirana, dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija 2. faze intravenskega dajanja melatonina. Rezultati te študije so bili objavljeni januarja 2017.²

Ta analiza je bila objavljena avgusta 2017 in je preučila učinek časa na dajanje melatonina pri MI. Podatki iz teh dveh študij so pomembni.

Prva objava rezultatov MARIA januarja je pokazala malo koristi od dajanja melatonina. Izhodiščne značilnosti med skupinami so bile podobne. Velikost miokardnega infarkta, ocenjena z MRI v 1 tednu po posegu, se ni razlikovala med skupinama z melatoninom in placebom (p=0,63). Velikost infarkta 130 dni po primarni PCI, izvedeni pri 91 bolnikih (72,8 %), ni pokazala statistično pomembnih razlik med skupinama (p=0,27). Okrevanje volumna levega prekata in iztisnega deleža (LVEF) od 6 do 130 dni po posegu ni bilo bistveno drugačno, čeprav je skupina, ki je prejemala placebo, imela tendenco k višjim volumnom (60,0 ± 10,4 % v primerjavi s 53,1 ± 12,5 %;p=0,008). Končni diastolični in končni sistolični volumen levega prekata sta bila nižja v skupini, ki je prejemala placebo (p=0,01). Incidenca neželenih učinkov po 1 letu je bila v obeh skupinah primerljiva (p=0,150). Zato pri neomejeni populaciji STEMI intravenski in intrakoronarni melatonin ni bil povezan z zmanjšanjem velikosti infarkta in ima škodljiv učinek na ventrikularne volumne in razvoj LVEF.²

Med bolniki v prvem tertilu, pri katerih je bil poseg opravljen prej po pojavu simptomov, je bila velikost infarkta bistveno manjša pri osebah, zdravljenih z melatoninom, v primerjavi s placebom (14,6 ± 14,2 proti 24,9 ± 9,0 %;p=0,003).

Po drugi strani pa je bilo zdravljenje z melatoninom povezano z večjo velikostjo infarkta pri bolnikih, vključenih v tretji tertil (20,5 ± 8,7 % v primerjavi z 11,2 ± 5,2 %;p=0,001).

Posledice prakse

Vsak bi si želel preprosto intervencijo, ki bi jo bolniku lahko dali med srčnim infarktom in po njem, ki zmanjša dolgoročno škodo in pospeši okrevanje.

V teh pregledih na splošno poročamo o dobrih novicah; Študija MARIA je nekakšna izjema od tega pravila. Intervencija tem pacientom ni prinesla nobene koristi, a odkrito povedano to ni intervencija, o kateri bi razmišljal naturopat – je zunaj našega obsega in zagotovo zunaj naše filozofije.

V preteklem letu je bilo močnih dokazov, da je melatonin koristen. Študija iz junija 2017 je poročala, da je melatonin ublažil miokardno ishemijo/reperfuzijsko poškodbo pri podganah.³Prav tako zavira aktivacijo trombocitov, ki jo sproži srčna ishemija/reperfuzijska poškodba.⁴

Morda je bil odmerek melatonina MARIA preprosto previsok ali preintenziven. Morda je prišlo do srca prepozno, da bi bilo kaj koristno.

Pred enim letom so Javanamard in drugi poročali, da so izvedli dvojno slepo, randomizirano, kontrolirano preskušanje 39 bolnikov (32 moških in 7 žensk) s 3-žilno koronarno arterijsko boleznijo, ki so bili podvrženi operaciji koronarnega obvoda. Od teh bolnikov jih je 20 prejemalo 10 mg melatonina peroralno pred spanjem 1 mesec. 19-članska kontrolna skupina je prejela placebo. Povprečne ravni 3 označevalcev delovanja endotelijskih celic, vključno z medcelično adhezijsko molekulo (ICAM), vaskularno celično adhezijsko molekulo (VCAM) in C-reaktivnim proteinom (CRP), so pokazale statistično značilno zmanjšanje v skupini z melatoninom. V kontrolni skupini je prišlo do statistično pomembnega zmanjšanja dušikovega oksida (NO) v serumu, v skupini z melatoninom pa ni prišlo do spremembe.⁵

To je zmedeno. Upali smo, da bo študija MARIA zagotovila jasno utemeljitev za agresivno usmerjanje melatonina za uporabo pri bolnikih s srčnim infarktom ali posegi z balonom, da bi omejili poškodbe tkiva in pospešili okrevanje. V tem primeru je čas velika razlika; Zgodnje dajanje bi se lahko še vedno izkazalo za koristno, vendar bi se lahko kasnejše zdravljenje izognilo.

Harvardska raziskovalka Eva Schernhammer je maja 2017 poročala, da obstaja pomembna inverzna povezava med izločanjem melatonina in tveganjem MI, pri čemer je manjše izločanje melatonina pomembno povezano z večjim tveganjem za MI. Razmerje obetov (OR) za vsako enoto nižjega log-transformiranega razmerja sulfatoksimelatonin/kreatinin je bilo 1,51 (95-odstotni interval zaupanja [CI]: 1,16–1,96). Ženske v najvišji kategoriji so imele ocenjeno absolutno tveganje za MI 84 primerov na 100.000 oseb-let v primerjavi s 197 primeri na 100.000 oseb-let v najnižji kategoriji. Povezavo je močno spremenil BMI (vrednost P za interakcijo = 0,02).⁶

V študiji iz leta 2014 o ishemiji spodnjega dela telesa in reperfuziji med popravilom trebušne aorte je 50 mg odmerek melatonina plus pooperativni odmerek 30 mg zmanjšal oksidativni stres in poškodbo miokarda.⁷

Jasno je, da je melatonin lahko koristen, verjetno le potrebujemo pravi odmerek ob pravem času. Nismo še tam.