Melatonín na zotavenie po srdcovom infarkte

Vzťah

Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM a kol. Užitočnosť včasnej liečby melatonínom na zníženie veľkosti infarktu u pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu, ktorí dostávajú perkutánnu koronárnu intervenciu (zo suplementácie melatonínu v štúdii akútneho infarktu myokardu liečeného angioplastikou).Am J Cardiol. 2017;120(4):522-526.

Cieľ štúdie

Vyhodnotiť, či je liečebný účinok liečby vysokými dávkami melatonínu u pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu (STEMI) ovplyvnený časom do podania vo vzťahu k srdcovej príhode.

Návrh

Autori vykonali post hoc analýzu suplementácie melatonínu v štúdii Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty (MARIA) (NCT00640094), v ktorej boli pacienti so STEMI randomizovaní na melatonín (intravenózny a intrakoronárny bolus) alebo placebo počas primárnej perkutánnej koronárnej intervencie (PCI).

Účastník

Štúdia MARIA zahŕňala 146 pacientov, ktorí mali STEMI do 6 hodín od začiatku bolesti na hrudníku. Účastníci boli randomizovaní tak, aby dostávali intravenózny a intrakoronárny melatonín (n=73) alebo placebo (n=73) počas primárnej PCI.

Študovať lieky a dávkovanie

Účastníci štúdie MARIA dostali 12 mg melatonínu intravenózne ako kontinuálnu infúziu počas 60 minút. Táto dávka zvyšuje hladiny melatonínu v krvi približne 12 000-krát vyššie ako maximálne nočné hladiny. Okrem toho pacienti dostali bolus 2 mg intrakoronárneho melatonínu podávaného cez PCI vodiaci katéter po obnovení prietoku krvi do artérie spojenej s infarktom.

Cieľové parametre

Primárnym koncovým bodom účinnosti pôvodnej štúdie MARIA bolo určiť, či liečba melatonínom zmenšila veľkosť infarktu, čo sa určilo kumulatívnym uvoľňovaním alfa-hydroxybutyrátdehydrogenázy (plocha pod krivkou: 0 až 72 h). Sekundárnymi cieľovými ukazovateľmi boli klinické príhody vyskytujúce sa počas prvých 90 dní: smrť, pretrvávajúce ventrikulárne arytmie, resuscitácia po zástave srdca, kardiogénny šok, srdcové zlyhanie, veľké krvácanie, mŕtvica, potreba revaskularizácie, recidivujúca ischémia, reinfarkt a rehospitalizácia.¹

Za posledný rok sa objavili silné dôkazy, že melatonín je užitočný.

Tu preskúmaná štúdia je sekundárnou post hoc analýzou údajov zo štúdie MARIA. Autori rozdelili pacientov liečených v štúdii MARIA do 3 skupín (tertilov) na základe času medzi nástupom symptómov a „časom balónika“ (keď sa balónik nafúkne, aby sa obnovil prietok počas PCI):

• Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
• Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
• Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten

Použili štatistické analýzy na posúdenie vzťahu medzi účinkom liečby a časom.

Kľúčové poznatky

Toto je druhá z 2 veľkých publikácií zo štúdie MARIA o melatoníne a infarktoch v tomto roku. Táto štúdia skúmala, či je účinok liečby melatonínom u pacientov so STEMI ovplyvnený časom do podania.

Pôvodná štúdia MARIA sa začala v roku 2007 a bola jednocentrovou, prospektívnou, randomizovanou, dvojito zaslepenou, placebom kontrolovanou štúdiou 2. fázy intravenózneho podávania melatonínu. Výsledky tejto štúdie boli zverejnené v januári 2017.²

Súčasná analýza bola publikovaná v auguste 2017 a skúmala vplyv času na podanie melatonínu pri IM. Informácie z týchto dvoch štúdií sú relevantné.

Prvá publikácia výsledkov MARIA v januári ukázala malý prínos z podávania melatonínu. Základné charakteristiky medzi skupinami boli podobné. Veľkosť infarktu myokardu stanovená pomocou MRI do 1 týždňa po zákroku sa nelíšila medzi skupinami s melatonínom a placebom (P= 0,63). Veľkosť infarktu 130 dní po primárnej PCI vykonanej u 91 pacientov (72,8 %) nepreukázala žiadne štatisticky významné rozdiely medzi skupinami (P= 0,27). Obnova objemu ľavej komory a ejekčnej frakcie (LVEF) od 6 do 130 dní po zákroku sa významne nelíšila, hoci skupina s placebom mala tendenciu k vyšším objemom (60,0 ± 10,4 % oproti 53,1 ± 12,5 %;P=0,008). End-diastolický aj end-systolický objem ľavej komory boli nižšie v skupine s placebom (P=0,01). Výskyt nežiaducich účinkov po 1 roku bol porovnateľný v oboch skupinách (P= 0,150). Preto v neobmedzenej populácii STEMI nebol intravenózny a intrakoronárny melatonín spojený so znížením veľkosti infarktu a má nepriaznivý vplyv na objemy komôr a vývoj LVEF.²

Medzi pacientmi v prvom tertile, ktorí podstúpili zákrok skôr po nástupe symptómov, bola veľkosť infarktu významne menšia u jedincov liečených melatonínom v porovnaní s placebom (14,6 ± 14,2 vs. 24,9 ± 9,0 %;P=0,003).

Na druhej strane liečba melatonínom bola spojená s väčšou veľkosťou infarktu u pacientov zaradených do tretieho tertilu (20,5 ± 8,7 % vs. 11,2 ± 5,2 %;P=0,001).

Praktické dôsledky

Každý by chcel mať jednoduchú intervenciu, ktorú možno poskytnúť pacientovi počas srdcového infarktu a po ňom, ktorý zníži dlhodobé poškodenie a urýchli zotavenie.

V týchto recenziách vo všeobecnosti uvádzame dobré správy; Štúdia MARIA je akousi výnimkou z tohto pravidla. Intervencia týmto pacientom nepriniesla žiadny prínos, ale úprimne povedané, nejde o intervenciu, ktorú by naturopat zvažoval – je mimo náš rozsah a určite mimo našej filozofie.

Za posledný rok sa objavili silné dôkazy, že melatonín je užitočný. Štúdia z júna 2017 uviedla, že melatonín zmiernil ischémiu myokardu/reperfúzne poškodenie u potkanov.³Tiež potláča aktiváciu krvných doštičiek spustenú srdcovou ischémiou/reperfúznym poškodením.⁴

Možno bola dávka melatonínu MARIA príliš vysoká alebo príliš intenzívna. Možno sa to dostalo do srdca príliš neskoro na to, aby to bolo užitočné.

Pred rokom Javanamard et al uviedli, že vykonali dvojito zaslepenú, randomizovanú, kontrolovanú štúdiu s 39 pacientmi (32 mužov a 7 žien) s 3-cievnym ochorením koronárnej artérie, ktorí podstúpili operáciu bypassu koronárnej artérie. Z týchto pacientov 20 dostávalo 10 mg melatonínu perorálne pred spaním počas 1 mesiaca. 19-členná kontrolná skupina dostávala placebo. Priemerné hladiny 3 markerov funkcie endotelových buniek, vrátane intercelulárnej adhéznej molekuly (ICAM), vaskulárnej bunkovej adhéznej molekuly (VCAM) a C-reaktívneho proteínu (CRP), ukázali štatisticky významné zníženie v skupine s melatonínom. V kontrolnej skupine došlo k štatisticky významnému zníženiu sérového oxidu dusnatého (NO), ale k žiadnej zmene v skupine s melatonínom.⁵

Toto je mätúce. Dúfali sme, že štúdia MARIA poskytne jasné odôvodnenie agresívneho zacielenia na melatonín na použitie u pacientov so srdcovým infarktom alebo balónovými procedúrami, aby sa obmedzilo poškodenie tkaniva a urýchlilo zotavenie. V tomto prípade je načasovanie veľký rozdiel; Včasné podanie by sa mohlo ukázať ako prospešné, ale neskoršia liečba by sa mohla vrátiť späť.

Harvardská výskumníčka Eva Schernhammer v máji 2017 uviedla, že existuje významná inverzná súvislosť medzi sekréciou melatonínu a rizikom IM, pričom nižšia sekrécia melatonínu je významne spojená s vyšším rizikom IM. Pomer pravdepodobnosti (OR) pre každú jednotku nižšieho pomeru log-transformovaného sulfatoxymelatonínu/kreatinínu bol 1,51 (95 % interval spoľahlivosti [CI]: 1,16-1,96). Ženy v najvyššej kategórii mali odhadované absolútne riziko IM 84 prípadov na 100 000 osoborokov v porovnaní so 197 prípadmi na 100 000 osoborokov v najnižšej kategórii. Asociácia bola silne modifikovaná BMI (hodnota P pre interakciu = 0,02).⁶

V štúdii z roku 2014 o ischémii dolnej časti tela a reperfúzii počas opravy brušnej aorty dávka 50 mg melatonínu plus pooperačná dávka 30 mg znížila oxidačný stres a poškodenie myokardu.⁷

Je jasné, že melatonín môže byť nápomocný, pravdepodobne len potrebujeme správnu dávku v správnom čase. Ešte tam nie sme.