Melatonina para recuperação após um ataque cardíaco

Relação

Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM, et al. Utilidade do tratamento precoce com melatonina para reduzir o tamanho do infarto em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST recebendo intervenção coronária percutânea (da suplementação de melatonina no estudo Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplastia).Sou J Cardiol. 2017;120(4):522-526.

Objetivo do estudo

Avaliar se o efeito do tratamento da terapia com altas doses de melatonina em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) é influenciado pelo tempo de administração em relação ao evento cardíaco.

Rascunho

Os autores conduziram uma análise post hoc da suplementação de melatonina no estudo Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplastia (MARIA) (NCT00640094), no qual pacientes com IAMCSST foram randomizados para melatonina (bolus intravenoso e intracoronário) ou placebo durante intervenção coronária percutânea primária (ICP).

Participante

O estudo MARIA incluiu 146 pacientes que apresentaram IAMCSST dentro de 6 horas após o início da dor torácica. Os participantes foram randomizados para receber melatonina intravenosa e intracoronária (n=73) ou placebo (n=73) durante a ICP primária.

Medicação e dosagem do estudo

Os participantes do estudo MARIA receberam 12 mg de melatonina por via intravenosa em infusão contínua por 60 minutos. Esta dose aumenta os níveis de melatonina no sangue aproximadamente 12.000 vezes mais do que os níveis máximos noturnos. Além disso, os pacientes receberam um bolus de 2 mg de melatonina intracoronária administrada através do cateter guia da ICP após a restauração do fluxo sanguíneo para a artéria associada ao infarto.

Parâmetros de destino

O objetivo primário de eficácia do estudo MARIA original foi determinar se o tratamento com melatonina reduziu o tamanho do infarto, conforme determinado pela liberação cumulativa de alfa-hidroxibutirato desidrogenase (área sob a curva: 0 a 72 h). Os desfechos secundários foram eventos clínicos ocorridos nos primeiros 90 dias: morte, arritmias ventriculares sustentadas, reanimação após parada cardíaca, choque cardiogênico, insuficiência cardíaca, sangramento grave, acidente vascular cerebral, necessidade de revascularização, isquemia recorrente, reinfarto e reinternação.¹

Durante o ano passado, houve fortes evidências de que a melatonina tem sido útil.

O estudo aqui revisado é uma análise post hoc secundária dos dados do estudo MARIA. Os autores dividiram os pacientes tratados no estudo MARIA em 3 grupos (tercis) com base no tempo entre o início dos sintomas e o “tempo do balão” (quando o balão é insuflado para restaurar o fluxo durante a ICP):

• Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
• Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
• Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten

Eles usaram análises estatísticas para avaliar as relações entre o efeito do tratamento e o tempo.

Principais insights

Esta é a segunda das duas principais publicações do estudo MARIA sobre melatonina e ataques cardíacos este ano. Este estudo examinou se o efeito do tratamento da terapia com melatonina em pacientes com STEMI é influenciado pelo tempo de administração.

O estudo MARIA original começou em 2007 e foi um estudo de fase 2 unicêntrico, prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo de administração intravenosa de melatonina. Os resultados deste estudo foram publicados em janeiro de 2017.²

A presente análise foi publicada em agosto de 2017 e examinou o efeito do tempo até a administração de melatonina em IM. As informações desses dois estudos são relevantes.

A primeira publicação dos resultados do MARIA em janeiro mostrou poucos benefícios da administração de melatonina. As características basais entre os grupos foram semelhantes. O tamanho do infarto do miocárdio, avaliado por ressonância magnética dentro de 1 semana após o procedimento, não diferiu entre os grupos de melatonina e placebo (P=0,63). O tamanho do infarto 130 dias após a ICP primária realizada em 91 pacientes (72,8%) não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (P=0,27). A recuperação do volume e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 6 a 130 dias pós-procedimento não foi significativamente diferente, embora o grupo placebo tendesse a volumes mais elevados (60,0 ± 10,4% vs. 53,1 ± 12,5%;P=0,008). Os volumes diastólico final e sistólico final do ventrículo esquerdo foram menores no grupo placebo (P=0,01). A incidência de eventos adversos em 1 ano foi comparável em ambos os grupos (P=0,150). Portanto, em uma população irrestrita de STEMI, a melatonina intravenosa e intracoronária não foi associada a uma redução no tamanho do infarto e tem um efeito adverso nos volumes ventriculares e no desenvolvimento da FEVE.²

Entre os pacientes do primeiro tercil que foram submetidos ao procedimento logo após o início dos sintomas, o tamanho do infarto foi significativamente menor nos indivíduos tratados com melatonina em comparação com placebo (14,6 ± 14,2 vs. 24,9 ± 9,0%;P=0,003).

Por outro lado, o tratamento com melatonina foi associado a maior tamanho do infarto em pacientes incluídos no terceiro tercil (20,5 ± 8,7% vs. 11,2 ± 5,2%;P=0,001).

Implicações práticas

Todos gostariam de ter uma intervenção simples que pudesse ser administrada a um paciente durante e após um ataque cardíaco, que reduzisse os danos a longo prazo e acelerasse a recuperação.

Nessas análises geralmente relatamos boas notícias; O estudo MARIA é uma espécie de exceção a esta regra. A intervenção não proporcionou qualquer benefício a estes pacientes, mas francamente não é uma intervenção que um naturopata consideraria – está fora do nosso âmbito e certamente fora da nossa filosofia.

Durante o ano passado, houve fortes evidências de que a melatonina tem sido útil. Um estudo de junho de 2017 relatou que a melatonina aliviou a lesão de isquemia/reperfusão miocárdica em ratos.³Também suprime a ativação plaquetária desencadeada por lesão de isquemia/reperfusão cardíaca.⁴

Talvez a dose de melatonina MARIA tenha sido muito alta ou muito intensa. Talvez tenha chegado ao coração tarde demais para ter alguma utilidade.

Há um ano, Javanamard et al relataram que haviam conduzido um estudo duplo-cego, randomizado e controlado com 39 pacientes (32 homens e 7 mulheres) com doença arterial coronariana de três vasos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Destes pacientes, 20 receberam 10 mg de melatonina por via oral ao deitar durante 1 mês. O grupo de controle de 19 membros recebeu placebo. Os níveis médios de 3 marcadores da função celular endotelial, incluindo molécula de adesão intercelular (ICAM), molécula de adesão celular vascular (VCAM) e proteína C reativa (PCR), mostraram reduções estatisticamente significativas no grupo da melatonina. Houve uma diminuição estatisticamente significativa no óxido nítrico (NO) sérico no grupo controle, mas nenhuma alteração no grupo melatonina.⁵

Isso é confuso. Esperávamos que o estudo MARIA fornecesse uma justificativa clara para direcionar agressivamente a melatonina para uso em pacientes com ataques cardíacos ou procedimentos com balão para limitar os danos aos tecidos e acelerar a recuperação. Neste caso, o timing faz uma grande diferença; A administração precoce ainda pode ser benéfica, mas o tratamento posterior pode sair pela culatra.

A pesquisadora de Harvard, Eva Schernhammer, relatou em maio de 2017 que existe uma associação inversa significativa entre a secreção de melatonina e o risco de infarto do miocárdio, com a menor secreção de melatonina sendo significativamente associada a um maior risco de infarto do miocárdio. A razão de chances (OR) para cada unidade de razão sulfatoximelatonina/creatinina transformada em log inferior foi de 1,51 (intervalo de confiança [IC] de 95%: 1,16-1,96). As mulheres na categoria mais elevada tinham um risco absoluto estimado de EM de 84 casos por 100.000 pessoas-ano, em comparação com 197 casos por 100.000 pessoas-ano na categoria mais baixa. A associação foi fortemente modificada pelo IMC (valor P para interação = 0,02).⁶

Em um estudo de 2014 sobre isquemia e reperfusão da parte inferior do corpo durante o reparo da aorta abdominal, uma dose de 50 mg de melatonina mais uma dose pós-operatória de 30 mg reduziu o estresse oxidativo e o dano miocárdico.⁷

É claro que a melatonina pode ser útil, provavelmente só precisamos da dose certa na hora certa. Ainda não chegamos lá.