Suche
Mein Konto
Relacja
Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM i in. Przydatność wczesnego leczenia melatoniną w celu zmniejszenia rozmiaru zawału u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (w wyniku suplementacji melatoniną w badaniu Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty).Jestem J Cardiol. 2017;120(4):522-526.
Cel badania
Ocena, czy na skuteczność leczenia wysokimi dawkami melatoniny u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) wpływa czas podania w zależności od zdarzenia sercowego.
Projekt
Autorzy przeprowadzili analizę post hoc suplementacji melatoniną w badaniu Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty (MARIA) (NCT00640094), w którym pacjenci ze STEMI zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej melatoninę (bolus dożylny i dowieńcowy) lub placebo podczas pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).
Uczestnik
Do badania MARIA włączono 146 pacjentów, u których STEMI wystąpił w ciągu 6 godzin od wystąpienia bólu w klatce piersiowej. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej melatoninę dożylnie i dowieńcowo (n=73) lub placebo (n=73) podczas pierwotnej PCI.
Przestudiuj leki i dawkowanie
Uczestnicy badania MARIA otrzymywali 12 mg melatoniny dożylnie w ciągłym wlewie przez 60 minut. Dawka ta zwiększa poziom melatoniny we krwi około 12 000 razy wyższy niż szczytowy poziom w nocy. Dodatkowo pacjenci otrzymywali bolus 2 mg melatoniny podawanej dowieńcowo przez cewnik prowadzący PCI po przywróceniu przepływu krwi do tętnicy związanej z zawałem.
Parametry docelowe
Pierwszorzędowym punktem końcowym skuteczności w oryginalnym badaniu MARIA było określenie, czy leczenie melatoniną zmniejszyło wielkość zawału, jak określono na podstawie skumulowanego uwalniania dehydrogenazy alfa-hydroksymaślanowej (pole pod krzywą: od 0 do 72 godzin). Drugorzędowymi punktami końcowymi były zdarzenia kliniczne występujące w ciągu pierwszych 90 dni: śmierć, utrzymujące się komorowe zaburzenia rytmu, resuscytacja po zatrzymaniu krążenia, wstrząs kardiogenny, niewydolność serca, duże krwawienie, udar, konieczność rewaskularyzacji, nawracające niedokrwienie, ponowny zawał i ponowna hospitalizacja.1
W ciągu ostatniego roku pojawiły się mocne dowody na skuteczność melatoniny.
Omawiane tutaj badanie jest wtórną analizą post hoc danych z badania MARIA. Autorzy podzielili pacjentów leczonych w badaniu MARIA na 3 grupy (tercyle) na podstawie czasu pomiędzy wystąpieniem objawów a „czasem balonowym” (kiedy balon jest napełniany w celu przywrócenia przepływu podczas PCI):
- Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
- Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
- Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten
Do oceny zależności pomiędzy efektem leczenia a czasem wykorzystali analizy statystyczne.
Kluczowe spostrzeżenia
To druga z 2 głównych publikacji z badania MARIA na temat melatoniny i zawałów serca w tym roku. W badaniu tym sprawdzano, czy czas do podania melatoniny wpływa na skuteczność leczenia melatoniną u pacjentów ze STEMI.
Pierwotne badanie MARIA rozpoczęło się w 2007 roku i było jednoośrodkowym, prospektywnym, randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniem fazy 2 dotyczącym dożylnego podawania melatoniny. Wyniki tego badania opublikowano w styczniu 2017 r.2
Niniejsza analiza została opublikowana w sierpniu 2017 r. i badała wpływ czasu do podania melatoniny w zawałach serca. Informacje z tych dwóch badań są istotne.
Pierwsza publikacja wyników badania MARIA w styczniu wykazała niewielkie korzyści ze stosowania melatoniny. Charakterystyka wyjściowa pomiędzy grupami była podobna. Wielkość zawału mięśnia sercowego oceniana za pomocą MRI w ciągu 1 tygodnia od zabiegu nie różniła się pomiędzy grupą otrzymującą melatoninę i placebo (P=0,63). Wielkość zawału 130 dni po pierwotnej PCI wykonanej u 91 pacjentów (72,8%) nie wykazała statystycznie istotnych różnic pomiędzy grupami (P=0,27). Odzysk objętości i frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) od 6 do 130 dni po zabiegu nie różnił się istotnie, chociaż w grupie placebo występowała tendencja do wyższych objętości (60,0 ± 10,4% w porównaniu z 53,1 ± 12,5%;P=0,008). Zarówno objętość końcoworozkurczowa, jak i końcowoskurczowa lewej komory była niższa w grupie placebo (P=0,01). Częstość występowania zdarzeń niepożądanych po 1 roku była porównywalna w obu grupach (P=0,150). Dlatego też w nieograniczonej populacji ze STEMI podawanie dożylne i dowieńcowe melatoniny nie wiązało się ze zmniejszeniem wielkości zawału i miało niekorzystny wpływ na objętość komór i rozwój LVEF.2
Wśród pacjentów z pierwszego tercylu, którzy przeszli zabieg wcześniej po wystąpieniu objawów, wielkość zawału była istotnie mniejsza u pacjentów leczonych melatoniną w porównaniu z placebo (14,6 ± 14,2 vs. 24,9 ± 9,0%;P=0,003).
Z drugiej strony leczenie melatoniną wiązało się z większym rozmiarem zawału u pacjentów zaliczonych do trzeciego tercyla (20,5 ± 8,7% vs. 11,2 ± 5,2%;P=0,001).
Implikacje praktyczne
Każdy chciałby mieć prostą interwencję, którą można zastosować u pacjenta w trakcie i po zawale serca, aby zmniejszyć długoterminowe uszkodzenia i przyspieszyć powrót do zdrowia.
W recenzjach tych zazwyczaj przekazujemy dobre wieści; Badanie MARIA stanowi wyjątek od tej reguły. Interwencja nie przyniosła tym pacjentom żadnych korzyści, ale szczerze mówiąc, nie jest to interwencja, którą naturopata wziąłby pod uwagę – leży poza naszym zakresem, a już na pewno poza naszą filozofią.
W ciągu ostatniego roku pojawiły się mocne dowody na skuteczność melatoniny. Badanie z czerwca 2017 r. wykazało, że melatonina łagodziła niedokrwienie/uszkodzenie reperfuzyjne mięśnia sercowego u szczurów.3Hamuje także aktywację płytek krwi wywołaną niedokrwieniem/uszkodzeniem reperfuzyjnym serca.4
Być może dawka melatoniny MARIA była po prostu zbyt wysoka lub zbyt intensywna. Być może dotarło to do serca zbyt późno, aby mogło się przydać.
Rok temu Javanamard i wsp. przeprowadzili podwójnie ślepe, randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem 39 pacjentów (32 mężczyzn i 7 kobiet) z 3-naczyniową chorobą wieńcową, którzy przeszli operację pomostowania aortalno-wieńcowego. Spośród tych pacjentów 20 otrzymywało 10 mg melatoniny doustnie przed snem przez 1 miesiąc. 19-osobowa grupa kontrolna otrzymywała placebo. Średnie poziomy 3 markerów funkcji komórek śródbłonka, w tym cząsteczki adhezyjnej międzykomórkowej (ICAM), cząsteczki adhezyjnej komórek naczyniowych (VCAM) i białka C-reaktywnego (CRP), wykazały statystycznie istotne zmniejszenie w grupie melatoniny. W grupie kontrolnej zaobserwowano statystycznie istotny spadek stężenia tlenku azotu (NO) w surowicy, ale brak zmian w grupie przyjmującej melatoninę.5
To jest mylące. Mieliśmy nadzieję, że badanie MARIA dostarczy jasnego uzasadnienia dla agresywnego ukierunkowania leczenia na melatoninę w celu stosowania u pacjentów po zawałach serca lub po zabiegach balonowych w celu ograniczenia uszkodzeń tkanek i przyspieszenia powrotu do zdrowia. W tym przypadku czas robi dużą różnicę; Wczesne podanie może nadal okazać się korzystne, ale późniejsze leczenie może przynieść odwrotny skutek.
Badaczka z Harvardu, Eva Schernhammer, poinformowała w maju 2017 r., że istnieje istotna odwrotna zależność między wydzielaniem melatoniny a ryzykiem zawału serca, przy czym niższe wydzielanie melatoniny jest istotnie powiązane z wyższym ryzykiem zawału serca. Iloraz szans (OR) dla każdej jednostki dolnego współczynnika sulfatoksymelatoniny/kreatyniny przekształconego logarytmicznie wynosił 1,51 (95% przedział ufności [CI]: 1,16–1,96). W przypadku kobiet należących do najwyższej kategorii szacowane bezwzględne ryzyko zawału serca wynosiło 84 przypadki na 100 000 osobolat w porównaniu do 197 przypadków na 100 000 osobolat w najniższej kategorii. Związek ten był silnie modyfikowany przez BMI (wartość p dla interakcji = 0,02).6
W badaniu przeprowadzonym w 2014 r. dotyczącym niedokrwienia i reperfuzji dolnych partii ciała podczas naprawy aorty brzusznej, dawka 50 mg melatoniny plus dawka pooperacyjna 30 mg zmniejszała stres oksydacyjny i uszkodzenie mięśnia sercowego.7
Wiadomo, że melatonina może być pomocna, prawdopodobnie potrzebujemy tylko odpowiedniej dawki we właściwym czasie. Jeszcze tam nie jesteśmy.