Melatonina per il recupero dopo un infarto

Relazione

Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM, et al. Utilità del trattamento precoce con melatonina per ridurre le dimensioni dell'infarto nei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST sottoposti a intervento coronarico percutaneo (dall'integrazione di melatonina nello studio Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty).Sono J Cardiol. 2017;120(4):522-526.

Obiettivo dello studio

Valutare se l'effetto del trattamento della terapia con melatonina ad alte dosi in pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) è influenzato dal tempo di somministrazione in relazione all'evento cardiaco.

Bozza

Gli autori hanno condotto un'analisi post hoc sull'integrazione di melatonina nello studio Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty (MARIA) (NCT00640094), in cui i pazienti con STEMI sono stati randomizzati a ricevere melatonina (bolo endovenoso e intracoronarico) o placebo durante l'intervento coronarico percutaneo primario (PCI).

Partecipante

Lo studio MARIA ha incluso 146 pazienti che presentavano STEMI entro 6 ore dall’insorgenza del dolore toracico. I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere melatonina per via endovenosa e intracoronarica (n=73) o placebo (n=73) durante il PCI primario.

Studia i farmaci e il dosaggio

I partecipanti allo studio MARIA hanno ricevuto 12 mg di melatonina per via endovenosa come infusione continua per 60 minuti. Questa dose aumenta i livelli ematici di melatonina circa 12.000 volte superiori ai livelli di picco notturno. Inoltre, i pazienti hanno ricevuto un bolo di 2 mg di melatonina intracoronarica somministrato attraverso il catetere guida PCI dopo che il flusso sanguigno verso l'arteria associata all'infarto era stato ripristinato.

Parametri di destinazione

L'endpoint primario di efficacia dello studio MARIA originale era determinare se il trattamento con melatonina riducesse le dimensioni dell'infarto, come determinato dal rilascio cumulativo di alfa-idrossibutirrato deidrogenasi (area sotto la curva: da 0 a 72 ore). Gli endpoint secondari erano eventi clinici verificatisi entro i primi 90 giorni: morte, aritmie ventricolari sostenute, rianimazione dopo arresto cardiaco, shock cardiogeno, insufficienza cardiaca, sanguinamento maggiore, ictus, necessità di rivascolarizzazione, ischemia ricorrente, reinfarto e riospedalizzazione.¹

Nell’ultimo anno ci sono state prove evidenti dell’utilità della melatonina.

Lo studio qui recensito è un’analisi post hoc secondaria dei dati dello studio MARIA. Gli autori hanno diviso i pazienti trattati nello studio MARIA in 3 gruppi (tertili) in base al tempo che intercorre tra l'insorgenza dei sintomi e il "tempo del palloncino" (quando il palloncino viene gonfiato per ripristinare il flusso durante il PCI):

• Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
• Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
• Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten

Hanno utilizzato analisi statistiche per valutare la relazione tra effetto del trattamento e tempo.

Approfondimenti chiave

Questa è la seconda delle 2 importanti pubblicazioni dello studio MARIA sulla melatonina e gli attacchi di cuore quest'anno. Questo studio ha esaminato se l’effetto del trattamento della terapia con melatonina nei pazienti con STEMI è influenzato dal tempo di somministrazione.

Lo studio MARIA originale è iniziato nel 2007 ed era uno studio di fase 2 monocentrico, prospettico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo sulla somministrazione endovenosa di melatonina. I risultati di questo studio sono stati pubblicati nel gennaio 2017.²

La presente analisi è stata pubblicata nell’agosto 2017 ed ha esaminato l’effetto del tempo trascorso alla somministrazione di melatonina negli IM. Le informazioni provenienti da questi due studi sono rilevanti.

La prima pubblicazione dei risultati di MARIA a gennaio ha mostrato pochi benefici dalla somministrazione di melatonina. Le caratteristiche di base tra i gruppi erano simili. La dimensione dell’infarto miocardico, valutata mediante risonanza magnetica entro 1 settimana dalla procedura, non differiva tra i gruppi melatonina e placebo (P=0,63). La dimensione dell’infarto 130 giorni dopo la PCI primaria eseguita in 91 pazienti (72,8%) non ha mostrato differenze statisticamente significative tra i gruppi (P=0,27). Il recupero del volume ventricolare sinistro e della frazione di eiezione (LVEF) da 6 a 130 giorni dopo la procedura non è stato significativamente diverso, sebbene il gruppo placebo tendesse verso volumi più elevati (60,0 ± 10,4% contro 53,1 ± 12,5%;P=0,008). Sia il volume telediastolico che quello telesistolico del ventricolo sinistro erano inferiori nel gruppo placebo (P=0,01). L’incidenza degli eventi avversi a 1 anno è stata paragonabile in entrambi i gruppi (P=0,150). Pertanto, in una popolazione STEMI senza restrizioni, la melatonina per via endovenosa e intracoronarica non è stata associata a una riduzione delle dimensioni dell’infarto e ha un effetto negativo sui volumi ventricolari e sullo sviluppo della LVEF.²

Tra i pazienti nel primo terzile sottoposti alla procedura subito dopo la comparsa dei sintomi, la dimensione dell'infarto era significativamente più piccola nei soggetti trattati con melatonina rispetto al placebo (14,6 ± 14,2 vs. 24,9 ± 9,0%;P=0,003).

D'altra parte, il trattamento con melatonina è stato associato a dimensioni dell'infarto maggiori nei pazienti inclusi nel terzo terzile (20,5 ± 8,7% vs. 11,2 ± 5,2%;P=0,001).

Implicazioni pratiche

Tutti vorrebbero avere un intervento semplice da poter somministrare a un paziente durante e dopo un attacco cardiaco che riduca i danni a lungo termine e acceleri il recupero.

In queste recensioni in genere riportiamo buone notizie; Lo studio MARIA rappresenta una sorta di eccezione a questa regola. L'intervento non ha fornito alcun beneficio a questi pazienti, ma francamente non è un intervento che un naturopata prenderebbe in considerazione: è al di fuori del nostro ambito e sicuramente al di fuori della nostra filosofia.

Nell’ultimo anno ci sono state prove evidenti dell’utilità della melatonina. Uno studio del giugno 2017 ha riportato che la melatonina ha alleviato il danno da ischemia/riperfusione miocardica nei ratti.³Sopprime inoltre l'attivazione piastrinica innescata dal danno da ischemia/riperfusione cardiaca.⁴

Forse la dose di melatonina MARIA era semplicemente troppo alta o troppo intensa. Forse è arrivato al cuore troppo tardi per essere utile.

Un anno fa, Javanamard e colleghi hanno riferito di aver condotto uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato su 39 pazienti (32 uomini e 7 donne) con malattia coronarica a 3 vasi che erano stati sottoposti a intervento chirurgico di bypass aortocoronarico. Di questi pazienti, 20 hanno ricevuto 10 mg di melatonina per via orale prima di coricarsi per 1 mese. Il gruppo di controllo composto da 19 membri ha ricevuto placebo. I livelli medi di 3 marcatori della funzione delle cellule endoteliali, tra cui la molecola di adesione intercellulare (ICAM), la molecola di adesione delle cellule vascolari (VCAM) e la proteina C-reattiva (CRP), hanno mostrato riduzioni statisticamente significative nel gruppo della melatonina. C'è stata una diminuzione statisticamente significativa dell'ossido nitrico (NO) sierico nel gruppo di controllo ma nessun cambiamento nel gruppo della melatonina.⁵

Questo è fonte di confusione. Avevamo sperato che lo studio MARIA fornisse una chiara giustificazione per prendere di mira in modo aggressivo la melatonina da utilizzare in pazienti con attacchi di cuore o procedure con palloncino per limitare i danni ai tessuti e accelerare il recupero. In questo caso il tempismo fa una grande differenza; La somministrazione anticipata potrebbe comunque rivelarsi vantaggiosa, ma il trattamento successivo potrebbe rivelarsi controproducente.

La ricercatrice di Harvard Eva Schernhammer ha riferito nel maggio 2017 che esiste una significativa associazione inversa tra la secrezione di melatonina e il rischio di infarto miocardico, con una minore secrezione di melatonina che è significativamente associata a un rischio più elevato di infarto miocardico. L'odds ratio (OR) per ciascuna unità inferiore del rapporto solfatossimelatonina/creatinina trasformata logaritmica era 1,51 (intervallo di confidenza al 95% [CI]: 1,16-1,96). Le donne nella categoria più alta avevano un rischio assoluto stimato di IM di 84 casi per 100.000 anni-persona rispetto a 197 casi per 100.000 anni-persona nella categoria più bassa. L'associazione è stata fortemente modificata dal BMI (valore P per l'interazione = 0,02).⁶

In uno studio del 2014 sull'ischemia e la riperfusione della parte inferiore del corpo durante la riparazione dell'aorta addominale, una dose di 50 mg di melatonina più una dose postoperatoria di 30 mg ha ridotto lo stress ossidativo e il danno miocardico.⁷

È chiaro che la melatonina può essere d'aiuto, probabilmente basta solo la dose giusta al momento giusto. Non siamo ancora arrivati.