Melatonin za oporavak nakon srčanog udara

Odnos

Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM, et al. Korisnost ranog liječenja melatoninom za smanjenje veličine infarkta u bolesnika s infarktom miokarda s elevacijom ST-segmenta koji primaju perkutanu koronarnu intervenciju (iz suplementacije melatonina u ispitivanju Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty).Am J Cardiol. 2017;120(4):522-526.

Cilj studija

Procijeniti utječe li na učinak liječenja terapije visokim dozama melatonina u bolesnika s infarktom miokarda s elevacijom ST spojnice (STEMI) vrijeme do primjene u odnosu na srčani događaj.

Nacrt

Autori su proveli post hoc analizu suplementacije melatonina u ispitivanju Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty (MARIA) (NCT00640094), u kojem su pacijenti sa STEMI bili randomizirani na melatonin (intravenozni i intrakoronarni bolus) ili placebo tijekom primarne perkutane koronarne intervencije (PCI).

sudionik

Studija MARIA uključila je 146 pacijenata koji su se javili sa STEMI unutar 6 sati od pojave boli u prsima. Sudionici su bili randomizirani da primaju intravenski i intrakoronarni melatonin (n=73) ili placebo (n=73) tijekom primarne PCI.

Proučite lijek i dozu

Sudionici u studiji MARIA primili su 12 mg melatonina intravenski kao kontinuiranu infuziju tijekom 60 minuta. Ova doza povećava razinu melatonina u krvi približno 12 000 puta više od vršne noćne razine. Dodatno, pacijenti su primili bolus od 2 mg intrakoronarnog melatonina primijenjen kroz PCI vodeći kateter nakon što je uspostavljen protok krvi u arteriji povezanoj s infarktom.

Parametri cilja

Primarna krajnja točka učinkovitosti izvorne studije MARIA bila je utvrditi je li liječenje melatoninom smanjilo veličinu infarkta, što je utvrđeno kumulativnim otpuštanjem alfa-hidroksibutirat dehidrogenaze (područje ispod krivulje: 0 do 72 h). Sekundarne krajnje točke bile su klinički događaji koji su se dogodili unutar prvih 90 dana: smrt, trajne ventrikularne aritmije, reanimacija nakon srčanog zastoja, kardiogeni šok, zatajenje srca, veliko krvarenje, moždani udar, potreba za revaskularizacijom, rekurentna ishemija, reinfarkt i ponovna hospitalizacija.¹

Tijekom prošle godine bilo je jakih dokaza da je melatonin bio koristan.

Ovdje prikazana studija je sekundarna post hoc analiza podataka iz studije MARIA. Autori su podijelili pacijente liječene u ispitivanju MARIA u 3 skupine (tertile) na temelju vremena između pojave simptoma i "vremena balona" (kada je balon napuhan da bi se povratio protok tijekom PCI):

• Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
• Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
• Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten

Koristili su statističke analize za procjenu odnosa između učinka liječenja i vremena.

Ključni uvidi

Ovo je druga od 2 velike publikacije iz studije MARIA o melatoninu i srčanim udarima ove godine. Ova studija ispitala je utječe li vrijeme do primjene na učinak terapije melatoninom kod bolesnika sa STEMI.

Izvorna studija MARIA započela je 2007. i bila je jednocentrična, prospektivna, randomizirana, dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija faze 2 intravenske primjene melatonina. Rezultati ove studije objavljeni su u siječnju 2017.²

Sadašnja analiza objavljena je u kolovozu 2017. i ispitivala je učinak vremena na primjenu melatonina u MI. Podaci iz ove dvije studije su relevantni.

Prva objava rezultata MARIA-e u siječnju pokazala je malu korist od primjene melatonina. Osnovne karakteristike između skupina bile su slične. Veličina infarkta miokarda, procijenjena MRI unutar 1 tjedna od postupka, nije se razlikovala između melatoninske i placebo skupine (P=0,63). Veličina infarkta 130 dana nakon primarne PCI učinjene u 91 bolesnika (72,8%) nije pokazala statistički značajne razlike između skupina (P=0,27). Oporavak volumena lijeve klijetke i ejekcijske frakcije (LVEF) od 6 do 130 dana nakon zahvata nije se značajno razlikovao, iako je placebo skupina imala tendenciju prema većim volumenima (60,0 ± 10,4% naspram 53,1 ± 12,5%;P=0,008). I krajnji dijastolički i krajnji sistolički volumen lijeve klijetke bili su niži u placebo skupini (P=0,01). Učestalost nuspojava nakon 1 godine bila je usporediva u obje skupine (P=0,150). Stoga, u neograničenoj populaciji STEMI, intravenski i intrakoronarni melatonin nije bio povezan sa smanjenjem veličine infarkta i ima negativan učinak na ventrikularne volumene i razvoj LVEF-a.²

Među pacijentima u prvom tertilu koji su bili podvrgnuti postupku ranije nakon pojave simptoma, veličina infarkta bila je značajno manja u ispitanika liječenih melatoninom u usporedbi s placebom (14,6 ± 14,2 naspram 24,9 ± 9,0%;P=0,003).

S druge strane, liječenje melatoninom bilo je povezano s većom veličinom infarkta u bolesnika uključenih u treći tertil (20,5 ± 8,7% u odnosu na 11,2 ± 5,2%;P=0,001).

Implikacije u praksi

Svatko bi želio imati jednostavnu intervenciju koja se može primijeniti na pacijenta tijekom i nakon srčanog udara koja smanjuje dugotrajnu štetu i ubrzava oporavak.

U tim recenzijama općenito javljamo dobre vijesti; Studija MARIA donekle je iznimka od ovog pravila. Intervencija nije donijela nikakve koristi tim pacijentima, ali iskreno, to nije intervencija koju bi naturopat razmatrao - to je izvan našeg djelokruga i svakako izvan naše filozofije.

Tijekom prošle godine bilo je jakih dokaza da je melatonin bio koristan. Studija iz lipnja 2017. objavila je da je melatonin ublažio ishemiju miokarda/reperfuzijsku ozljedu kod štakora.³Također suzbija aktivaciju trombocita izazvanu srčanom ishemijom/reperfuzijskom ozljedom.⁴

Možda je MARIA doza melatonina jednostavno bila previsoka ili preintenzivna. Možda je prekasno doprlo do srca da bi bilo od kakve koristi.

Prije godinu dana, Javanamard i suradnici izvijestili su da su proveli dvostruko slijepo, randomizirano, kontrolirano ispitivanje na 39 pacijenata (32 muškarca i 7 žena) s trožilnom koronarnom arterijskom bolešću koji su bili podvrgnuti operaciji koronarne premosnice. Od tih pacijenata, 20 je primalo 10 mg melatonina oralno prije spavanja tijekom 1 mjeseca. Kontrolna skupina od 19 članova primala je placebo. Srednje razine 3 markera funkcije endotelnih stanica, uključujući međustaničnu adhezijsku molekulu (ICAM), vaskularnu staničnu adhezijsku molekulu (VCAM) i C-reaktivni protein (CRP), pokazale su statistički značajna smanjenja u skupini koja je primala melatonin. Došlo je do statistički značajnog smanjenja serumskog dušikovog oksida (NO) u kontrolnoj skupini, ali bez promjene u skupini koja je primala melatonin.⁵

Ovo je zbunjujuće. Nadali smo se da će studija MARIA dati jasno opravdanje za agresivno ciljanje melatonina za upotrebu kod pacijenata sa srčanim udarom ili zahvatima balona kako bi se ograničilo oštećenje tkiva i ubrzao oporavak. U ovom slučaju, vrijeme čini veliku razliku; Rana primjena još uvijek bi se mogla pokazati korisnom, ali kasnije liječenje moglo bi imati negativan učinak.

Harvardska istraživačica Eva Schernhammer izvijestila je u svibnju 2017. da postoji značajna inverzna povezanost između lučenja melatonina i rizika od MI, pri čemu je niže lučenje melatonina značajno povezano s većim rizikom od MI. Omjer izgleda (OR) za svaku jedinicu nižeg log-transformiranog omjera sulfatoksimelatonin/kreatinin bio je 1,51 (95% interval pouzdanosti [CI]: 1,16-1,96). Žene u najvišoj kategoriji imale su procijenjeni apsolutni rizik od MI od 84 slučaja na 100 000 osoba-godina u usporedbi sa 197 slučajeva na 100 000 osoba-godina u najnižoj kategoriji. Povezanost je snažno modificirana BMI-om (P vrijednost za interakciju = 0,02).⁶

U studiji iz 2014. o ishemiji i reperfuziji donjeg dijela tijela tijekom popravka abdominalne aorte, doza melatonina od 50 mg plus postoperativna doza od 30 mg smanjila je oksidativni stres i oštećenje miokarda.⁷

Jasno je da melatonin može biti od pomoći, vjerojatno samo trebamo pravu dozu u pravo vrijeme. Još nismo tamo.