Mélatonine pour la récupération après une crise cardiaque

Relation

Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM, et al. Utilité d'un traitement précoce par mélatonine pour réduire la taille de l'infarctus chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST recevant une intervention coronarienne percutanée (issue d'une supplémentation en mélatonine dans l'essai sur l'infarctus aigu du myocarde traité par angioplastie).Am J Cardiol. 2017;120(4):522-526.

Objectif de l'étude

Évaluer si l'effet thérapeutique d'un traitement par mélatonine à haute dose chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) est influencé par le délai d'administration par rapport à l'événement cardiaque.

Brouillon

Les auteurs ont mené une analyse post hoc de la supplémentation en mélatonine dans l'essai MARIA (Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty) (NCT00640094), dans lequel des patients STEMI ont été randomisés pour recevoir de la mélatonine (bolus intraveineux et intracoronaire) ou un placebo au cours d'une intervention coronarienne percutanée primaire (ICP).

Participant

L'étude MARIA a inclus 146 patients ayant présenté un STEMI dans les 6 heures suivant l'apparition de la douleur thoracique. Les participants ont été randomisés pour recevoir de la mélatonine intraveineuse et intracoronaire (n = 73) ou un placebo (n = 73) pendant une ICP primaire.

Étudier le médicament et la posologie

Les participants à l’étude MARIA ont reçu 12 mg de mélatonine par voie intraveineuse en perfusion continue pendant 60 minutes. Cette dose augmente les taux sanguins de mélatonine environ 12 000 fois plus élevés que les niveaux nocturnes maximaux. De plus, les patients ont reçu un bolus de 2 mg de mélatonine intracoronaire administré via le cathéter de guidage PCI après que le flux sanguin vers l'artère associée à l'infarctus ait été rétabli.

Paramètres cibles

Le principal critère d'évaluation de l'efficacité de l'étude MARIA originale était de déterminer si le traitement à la mélatonine réduisait la taille de l'infarctus, tel que déterminé par la libération cumulative d'alpha-hydroxybutyrate déshydrogénase (aire sous la courbe : 0 à 72 h). Les critères d'évaluation secondaires étaient les événements cliniques survenus au cours des 90 premiers jours : décès, arythmies ventriculaires soutenues, réanimation après un arrêt cardiaque, choc cardiogénique, insuffisance cardiaque, hémorragie majeure, accident vasculaire cérébral, nécessité d'une revascularisation, ischémie récurrente, réinfarctus et réhospitalisation.¹

Au cours de la dernière année, de solides preuves ont démontré l’utilité de la mélatonine.

L'étude examinée ici est une analyse post hoc secondaire des données de l'étude MARIA. Les auteurs ont divisé les patients traités dans l'essai MARIA en 3 groupes (tertiles) en fonction du délai entre l'apparition des symptômes et du « temps du ballon » (lorsque le ballon est gonflé pour rétablir le flux pendant l'ICP) :

• Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
• Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
• Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten

Ils ont utilisé des analyses statistiques pour évaluer les relations entre l'effet du traitement et la durée.

Informations clés

Il s'agit de la deuxième des deux publications majeures de l'étude MARIA sur la mélatonine et les crises cardiaques cette année. Cette étude a examiné si l'effet thérapeutique du traitement à la mélatonine chez les patients atteints de STEMI était influencé par le délai d'administration.

L'étude MARIA originale a débuté en 2007 et était une étude de phase 2 monocentrique, prospective, randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo sur l'administration intraveineuse de mélatonine. Les résultats de cette étude ont été publiés en janvier 2017.²

La présente analyse a été publiée en août 2017 et a examiné l'effet du délai d'administration de la mélatonine dans les IM. Les informations issues de ces deux études sont pertinentes.

La première publication des résultats de MARIA en janvier a montré peu d'avantages liés à l'administration de mélatonine. Les caractéristiques de base entre les groupes étaient similaires. La taille de l'infarctus du myocarde, évaluée par IRM dans la semaine suivant l'intervention, ne différait pas entre les groupes mélatonine et placebo (P.=0,63). La taille de l'infarctus 130 jours après une ICP primaire réalisée chez 91 patients (72,8 %) n'a montré aucune différence statistiquement significative entre les groupes (P.=0,27). La récupération du volume ventriculaire gauche et de la fraction d'éjection (FEVG) de 6 à 130 jours après l'intervention n'était pas significativement différente, bien que le groupe placebo ait eu tendance vers des volumes plus élevés (60,0 ± 10,4 % contre 53,1 ± 12,5 % ;P.=0,008). Les volumes télédiastolique et télésystolique du ventricule gauche étaient plus faibles dans le groupe placebo (P.=0,01). L'incidence des événements indésirables à 1 an était comparable dans les deux groupes (P.=0,150). Par conséquent, dans une population STEMI non restreinte, la mélatonine intraveineuse et intracoronaire n'a pas été associée à une réduction de la taille de l'infarctus et a un effet indésirable sur les volumes ventriculaires et le développement de la FEVG.²

Parmi les patients du premier tertile ayant subi l'intervention plus tôt après l'apparition des symptômes, la taille de l'infarctus était significativement plus petite chez les sujets traités par mélatonine par rapport au placebo (14,6 ± 14,2 contre 24,9 ± 9,0 % ;P.=0,003).

En revanche, le traitement par la mélatonine était associé à une taille d'infarctus plus importante chez les patients inclus dans le troisième tertile (20,5 ± 8,7 % contre 11,2 ± 5,2 % ;P.=0,001).

Implications sur la pratique

Tout le monde aimerait disposer d’une intervention simple pouvant être administrée à un patient pendant et après une crise cardiaque, réduisant les dommages à long terme et accélérant la guérison.

Dans ces revues, nous rapportons généralement de bonnes nouvelles ; L'étude MARIA constitue en quelque sorte une exception à cette règle. L’intervention n’a apporté aucun bénéfice à ces patients, mais franchement, ce n’est pas une intervention qu’un naturopathe envisagerait – elle sort de notre champ d’application et certainement de notre philosophie.

Au cours de la dernière année, de solides preuves ont démontré l’utilité de la mélatonine. Une étude de juin 2017 a rapporté que la mélatonine atténuait les lésions d'ischémie/reperfusion myocardique chez le rat.³Il supprime également l’activation plaquettaire déclenchée par une lésion d’ischémie/reperfusion cardiaque.⁴

Peut-être que la dose de mélatonine MARIA était tout simplement trop élevée ou trop intense. Peut-être est-il arrivé au cœur trop tard pour être utile.

Il y a un an, Javanamard et al ont rapporté avoir mené un essai contrôlé, randomisé et en double aveugle auprès de 39 patients (32 hommes et 7 femmes) atteints d'une maladie coronarienne à 3 vaisseaux et ayant subi un pontage aorto-coronarien. Parmi ces patients, 20 ont reçu 10 mg de mélatonine par voie orale au coucher pendant 1 mois. Le groupe témoin de 19 membres a reçu un placebo. Les niveaux moyens de 3 marqueurs de la fonction des cellules endothéliales, dont la molécule d'adhésion intercellulaire (ICAM), la molécule d'adhésion des cellules vasculaires (VCAM) et la protéine C-réactive (CRP), ont montré des réductions statistiquement significatives dans le groupe mélatonine. Il y a eu une diminution statistiquement significative du monoxyde d’azote sérique (NO) dans le groupe témoin mais aucun changement dans le groupe mélatonine.⁵

C'est déroutant. Nous avions espéré que l'étude MARIA justifierait clairement le ciblage agressif de la mélatonine chez les patients souffrant de crises cardiaques ou d'interventions par ballonnet afin de limiter les lésions tissulaires et d'accélérer la récupération. Dans ce cas, le timing fait une grande différence ; Une administration précoce pourrait encore s’avérer bénéfique, mais un traitement ultérieur pourrait se retourner contre vous.

Eva Schernhammer, chercheuse à Harvard, a rapporté en mai 2017 qu'il existe une association inverse significative entre la sécrétion de mélatonine et le risque d'IM, une sécrétion de mélatonine plus faible étant significativement associée à un risque plus élevé d'IM. Le rapport de cotes (OR) pour chaque unité de rapport sulfatoxymélatonine/créatinine transformée en log inférieur était de 1,51 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,16-1,96). Les femmes de la catégorie la plus élevée présentaient un risque absolu estimé d’IM de 84 cas pour 100 000 années-personnes, contre 197 cas pour 100 000 années-personnes dans la catégorie la plus basse. L'association était fortement modifiée par l'IMC (valeur P pour l'interaction = 0,02).⁶

Dans une étude de 2014 sur l'ischémie et la reperfusion du bas du corps lors de la réparation de l'aorte abdominale, une dose de 50 mg de mélatonine plus une dose postopératoire de 30 mg ont réduit le stress oxydatif et les lésions myocardiques.⁷

Il est clair que la mélatonine peut être utile, il suffit probablement de la bonne dose au bon moment. Nous n’en sommes pas encore là.