Melatoniini palautumiseen sydänkohtauksen jälkeen

Suhde

Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM, et ai. Varhaisen melatoniinihoidon hyödyllisyys infarktin koon pienentämiseksi potilailla, joilla on ST-segmentin nousun aiheuttama sydäninfarkti ja jotka saavat perkutaanista sepelvaltimointerventiota (melatoniinilisähoidosta angioplastialla hoidetussa akuutissa sydäninfarktitutkimuksessa).Olen J Cardiol. 2017;120(4):522-526.

Opiskelun tavoite

Arvioida, vaikuttaako suuriannoksisen melatoniinihoidon hoitovaikutukseen potilailla, joilla on ST-segmentin nousun aiheuttanut sydäninfarkti (STEMI), antoon kuluva aika suhteessa sydäntapahtumaan.

Luonnos

Kirjoittajat suorittivat post hoc -analyysin melatoniinilisännästä Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty (MARIA) -tutkimuksessa (NCT00640094), jossa STEMI-potilaat satunnaistettiin saamaan melatoniinia (laskimonsisäinen ja koronaarinen bolus) tai lumelääke primaarisen perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen (PCI) aikana.

Osallistuja

MARIA-tutkimukseen osallistui 146 potilasta, jotka saivat STEMI:n 6 tunnin sisällä rintakivun alkamisesta. Osallistujat satunnaistettiin saamaan suonensisäistä ja intrakoronaarista melatoniinia (n = 73) tai lumelääkettä (n = 73) primaarisen PCI:n aikana.

Tutki lääkitystä ja annostusta

MARIA-tutkimukseen osallistuneet saivat 12 mg melatoniinia laskimoon jatkuvana infuusiona 60 minuutin ajan. Tämä annos nostaa veren melatoniinipitoisuutta noin 12 000 kertaa korkeammaksi kuin yön huipputasot. Lisäksi potilaat saivat 2 mg:n intrakoronaarisen melatoniinin boluksen PCI-ohjauskatetrin kautta sen jälkeen, kun veren virtaus infarktiin liittyvään valtimoon oli palautunut.

Kohdeparametrit

Alkuperäisen MARIA-tutkimuksen ensisijainen tehokkuuspäätepiste oli määrittää, pienensikö melatoniinihoito infarktin kokoa alfahydroksibutyraattidehydrogenaasin kumulatiivisen vapautumisen perusteella (käyrän alla oleva pinta-ala: 0–72 tuntia). Toissijaiset päätetapahtumat olivat ensimmäisten 90 päivän aikana esiintyneet kliiniset tapahtumat: kuolema, pitkittynyt kammiorytmihäiriöt, elvytys sydämenpysähdyksen jälkeen, kardiogeeninen sokki, sydämen vajaatoiminta, suuri verenvuoto, aivohalvaus, revaskularisaatiotarve, toistuva iskemia, uudelleeninfarkti ja uudelleen sairaalahoito.¹

Kuluneen vuoden aikana on ollut vahvaa näyttöä siitä, että melatoniinista on ollut hyötyä.

Tässä tarkasteltu tutkimus on toissijainen post hoc -analyysi MARIA-tutkimuksen tiedoista. Kirjoittajat jakoivat MARIA-tutkimuksessa hoidetut potilaat kolmeen ryhmään (tertiilit) oireiden alkamisen ja "pallon ajan" (kun ilmapallo täytetään virtauksen palauttamiseksi PCI:n aikana) välisen ajan perusteella:

• Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
• Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
• Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten

He käyttivät tilastollisia analyyseja arvioidakseen hoidon tehon ja ajan välisiä suhteita.

Keskeiset oivallukset

Tämä on toinen kahdesta suuresta julkaisusta MARIA-tutkimuksesta melatoniinista ja sydänkohtauksista tänä vuonna. Tässä tutkimuksessa tutkittiin, vaikuttaako melatoniinihoidon hoitovaikutukseen STEMI-potilailla antoaika.

Alkuperäinen MARIA-tutkimus alkoi vuonna 2007, ja se oli yhden keskuksen, prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu vaiheen 2 tutkimus melatoniinin suonensisäisestä antamisesta. Tämän tutkimuksen tulokset julkaistiin tammikuussa 2017.²

Tämä analyysi julkaistiin elokuussa 2017, ja siinä tutkittiin ajan vaikutusta melatoniinin antamiseen sydäninfarktin hoidossa. Näistä kahdesta tutkimuksesta saadut tiedot ovat olennaisia.

Ensimmäinen MARIA-tulosten julkaisu tammikuussa osoitti vain vähän hyötyä melatoniinin antamisesta. Ryhmien väliset perusominaisuudet olivat samanlaiset. Sydäninfarktin koko, joka arvioitiin MRI:llä viikon sisällä toimenpiteestä, ei eronnut melatoniini- ja lumeryhmien välillä (P=0,63). Infarktin koko 130 päivää primaarisen PCI:n jälkeen 91 potilaalla (72,8 %) ei osoittanut tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä (P=0,27). Vasemman kammion tilavuuden ja ejektiofraktion (LVEF) palautuminen 6–130 päivää toimenpiteen jälkeen ei ollut merkitsevästi erilainen, vaikka lumeryhmässä suuntaus oli suurempia tilavuuksia (60,0 ± 10,4 % vs. 53,1 ± 12,5 %;P=0,008). Sekä vasemman kammion loppudiastolinen että loppusystolinen tilavuus olivat pienempiä lumeryhmässä (P=0,01). Haittavaikutusten ilmaantuvuus 1 vuoden kohdalla oli vertailukelpoinen molemmissa ryhmissä (P=0,150). Siksi rajoittamattomassa STEMI-populaatiossa suonensisäinen ja koronaarinen melatoniini ei liittynyt infarktin koon pienenemiseen ja sillä on haitallinen vaikutus kammioiden tilavuuteen ja LVEF:n kehitykseen.²

Ensimmäisen kolmanneksen potilailla, joille toimenpide tehtiin aikaisemmin oireiden alkamisen jälkeen, infarktin koko oli merkittävästi pienempi melatoniinilla hoidetuilla potilailla verrattuna lumelääkkeeseen (14,6 ± 14,2 vs. 24,9 ± 9,0 %;P=0,003).

Toisaalta melatoniinihoitoon liittyi suurempi infarktin koko kolmannen kolmannen asteen potilailla (20,5 ± 8,7 % vs. 11,2 ± 5,2 %;P=0,001).

Käytännön vaikutukset

Jokainen haluaisi potilaalle sydänkohtauksen aikana ja sen jälkeen annettavan yksinkertaisen intervention, joka vähentää pitkäaikaisvaurioita ja nopeuttaa toipumista.

Näissä katsauksissa raportoimme yleensä hyviä uutisia; MARIA-tutkimus on poikkeus tähän sääntöön. Interventio ei tuonut mitään hyötyä näille potilaille, mutta suoraan sanottuna se ei ole interventio, jota naturopatia harkitsi - se ei kuulu toiminta-alueemme ja varmasti filosofiamme ulkopuolelle.

Kuluneen vuoden aikana on ollut vahvaa näyttöä siitä, että melatoniinista on ollut hyötyä. Kesäkuussa 2017 tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin, että melatoniini lievitti sydänlihaksen iskemiaa/reperfuusiovauriota rotilla.³Se myös vaimentaa sydämen iskemian/reperfuusiovaurion laukaisemaa verihiutaleiden aktivaatiota.⁴

Ehkä MARIA-melatoniiniannos oli liian suuri tai liian voimakas. Ehkä se saavutti sydämen liian myöhään, jotta siitä olisi mitään hyötyä.

Vuosi sitten Javanamard et al ilmoittivat suorittaneensa kaksoissokkoutetun, satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen 39 potilaalla (32 miestä ja 7 naista), joilla oli 3-suoninen sepelvaltimotauti ja joille oli tehty sepelvaltimon ohitusleikkaus. Näistä potilaista 20 sai 10 mg melatoniinia suun kautta nukkumaan mennessä 1 kuukauden ajan. 19-jäseninen kontrolliryhmä sai lumelääkettä. Endoteelisolujen toiminnan kolmen markkerin, mukaan lukien solujen välinen adheesiomolekyyli (ICAM), vaskulaaristen solujen adheesiomolekyyli (VCAM) ja C-reaktiivinen proteiini (CRP), keskimääräiset tasot osoittivat tilastollisesti merkitseviä laskuja melatoniiniryhmässä. Seerumin typpioksidin (NO) määrä laski tilastollisesti merkitsevästi kontrolliryhmässä, mutta ei muutosta melatoniiniryhmässä.⁵

Tämä on hämmentävää. Olimme toivoneet, että MARIA-tutkimus antaisi selkeän perusteen melatoniinin aggressiiviselle kohdistamiselle potilaille, joilla on sydänkohtaus tai ilmapallotoimenpiteitä kudosvaurioiden rajoittamiseksi ja toipumisen nopeuttamiseksi. Tässä tapauksessa ajoituksella on suuri ero; Varhainen antaminen voi silti osoittautua hyödylliseksi, mutta myöhempi hoito voi kostautua.

Harvardin tutkija Eva Schernhammer raportoi toukokuussa 2017, että melatoniinin erityksen ja sydäninfarktin riskin välillä on merkittävä käänteinen yhteys, sillä alhaisempi melatoniinin eritys liittyy merkittävästi korkeampaan sydäninfarktin riskiin. Todennäköisyyssuhde (OR) kullekin yksikölle alemman log-muunnetun sulfatoksimelatoniinin/kreatiniinin suhteen oli 1,51 (95 %:n luottamusväli [CI]: 1,16-1,96). Ylimmän kategorian naisilla arvioitu absoluuttinen sydäninfarktin riski oli 84 tapausta 100 000 henkilötyövuotta kohti verrattuna 197 tapaukseen 100 000 henkilötyövuotta kohti alimmassa kategoriassa. BMI muokkasi yhteyttä voimakkaasti (vuorovaikutuksen P-arvo = 0,02).⁶

Vuonna 2014 tehdyssä tutkimuksessa, joka koski alavartalon iskemiaa ja reperfuusiota vatsa-aortan korjauksen aikana, 50 mg:n annos melatoniinia ja 30 mg:n postoperatiivinen annos vähensi oksidatiivista stressiä ja sydänlihasvaurioita.⁷

On selvää, että melatoniinista voi olla apua, luultavasti tarvitsemme vain oikean annoksen oikeaan aikaan. Emme ole vielä perillä.