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Relación
Domínguez-Rodríguez A, Abreu-González P, de la Torre-Hernández JM, et al. Utilidad del tratamiento temprano con melatonina para reducir el tamaño del infarto en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST que reciben intervención coronaria percutánea (a partir de la suplementación con melatonina en el ensayo Infarto agudo de miocardio tratado con angioplastia).Am J Cardiol. 2017;120(4):522-526.
Objetivo del estudio
Evaluar si el efecto del tratamiento de la terapia con melatonina en dosis altas en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) está influenciado por el tiempo hasta la administración en relación con el evento cardíaco.
Borrador
Los autores realizaron un análisis post hoc de la suplementación con melatonina en el ensayo Infarto agudo de miocardio tratado con angioplastia (MARIA) (NCT00640094), en el que los pacientes con STEMI fueron asignados aleatoriamente a melatonina (bolo intravenoso e intracoronario) o placebo durante la intervención coronaria percutánea primaria (ICP).
Partícipe
El estudio MARIA incluyó a 146 pacientes que presentaron STEMI dentro de las 6 horas posteriores al inicio del dolor en el pecho. Los participantes fueron asignados al azar para recibir melatonina intravenosa e intracoronaria (n = 73) o placebo (n = 73) durante la ICP primaria.
Medicamentos y dosis del estudio.
Los participantes en el estudio MARIA recibieron 12 mg de melatonina por vía intravenosa en infusión continua durante 60 minutos. Esta dosis aumenta los niveles de melatonina en sangre aproximadamente 12.000 veces más que los niveles máximos nocturnos. Además, los pacientes recibieron un bolo de 2 mg de melatonina intracoronaria administrados a través del catéter guía PCI después de que se restableciera el flujo sanguíneo a la arteria asociada al infarto.
Parámetros objetivo
El criterio de valoración principal de eficacia del estudio MARIA original fue determinar si el tratamiento con melatonina reducía el tamaño del infarto, según lo determinado por la liberación acumulada de alfa-hidroxibutirato deshidrogenasa (área bajo la curva: 0 a 72 h). Los criterios de valoración secundarios fueron los eventos clínicos ocurridos dentro de los primeros 90 días: muerte, arritmias ventriculares sostenidas, reanimación después de un paro cardíaco, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca, hemorragia grave, accidente cerebrovascular, necesidad de revascularización, isquemia recurrente, reinfarto y rehospitalización.1
Durante el año pasado, hubo pruebas sólidas de que la melatonina ha sido útil.
El estudio revisado aquí es un análisis secundario post hoc de datos del estudio MARIA. Los autores dividieron a los pacientes tratados en el ensayo MARIA en 3 grupos (terciles) según el tiempo entre el inicio de los síntomas y el "tiempo del balón" (cuando el balón se infla para restaurar el flujo durante la ICP):
- Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
- Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
- Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten
Utilizaron análisis estadísticos para evaluar las relaciones entre el efecto del tratamiento y el tiempo.
Ideas clave
Esta es la segunda de dos publicaciones importantes del estudio MARIA sobre melatonina y ataques cardíacos de este año. Este estudio examinó si el efecto del tratamiento con melatonina en pacientes con STEMI está influenciado por el tiempo transcurrido hasta la administración.
El estudio MARIA original comenzó en 2007 y fue un estudio de fase 2, unicéntrico, prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo sobre la administración intravenosa de melatonina. Los resultados de este estudio se publicaron en enero de 2017.2
El presente análisis se publicó en agosto de 2017 y examinó el efecto del tiempo hasta la administración de melatonina en IM. La información de estos dos estudios es relevante.
La primera publicación de los resultados de MARIA en enero mostró pocos beneficios de la administración de melatonina. Las características iniciales entre los grupos fueron similares. El tamaño del infarto de miocardio, evaluado mediante resonancia magnética dentro de la semana posterior al procedimiento, no difirió entre los grupos de melatonina y placebo.PAG=0,63). El tamaño del infarto 130 días después de la ICP primaria realizada en 91 pacientes (72,8%) no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (PAG=0,27). La recuperación del volumen del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección (FEVI) entre 6 y 130 días después del procedimiento no fue significativamente diferente, aunque el grupo de placebo tendió hacia volúmenes más altos (60,0 ± 10,4 % frente a 53,1 ± 12,5 %;PAG=0,008). Tanto el volumen telediastólico como el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo fueron menores en el grupo placebo (PAG=0,01). La incidencia de eventos adversos al año fue comparable en ambos grupos (PAG=0,150). Por lo tanto, en una población con STEMI no restringida, la melatonina intravenosa e intracoronaria no se asoció con una reducción en el tamaño del infarto y tiene un efecto adverso sobre los volúmenes ventriculares y el desarrollo de la FEVI.2
Entre los pacientes del primer tercil que se sometieron al procedimiento poco después de la aparición de los síntomas, el tamaño del infarto fue significativamente menor en los sujetos tratados con melatonina en comparación con el placebo (14,6 ± 14,2 frente a 24,9 ± 9,0%;PAG=0,003).
Por otro lado, el tratamiento con melatonina se asoció con un mayor tamaño del infarto en los pacientes incluidos en el tercer tercil (20,5 ± 8,7% vs. 11,2 ± 5,2%;PAG=0,001).
Implicaciones prácticas
A todo el mundo le gustaría tener una intervención sencilla que se pueda realizar a un paciente durante y después de un ataque cardíaco que reduzca el daño a largo plazo y acelere la recuperación.
En estas revisiones generalmente informamos buenas noticias; El estudio MARIA es una especie de excepción a esta regla. La intervención no proporcionó ningún beneficio a estos pacientes, pero, francamente, no es una intervención que un naturópata consideraría; está fuera de nuestro alcance y ciertamente fuera de nuestra filosofía.
Durante el año pasado, hubo pruebas sólidas de que la melatonina ha sido útil. Un estudio de junio de 2017 informó que la melatonina alivió la lesión por isquemia/reperfusión miocárdica en ratas.3También suprime la activación plaquetaria provocada por una lesión por isquemia o reperfusión cardíaca.4
Quizás la dosis de melatonina de MARIA fue demasiado alta o demasiado intensa. Quizás llegó al corazón demasiado tarde para ser de alguna utilidad.
Hace un año, Javanamard et al informaron que habían realizado un ensayo controlado, aleatorizado y doble ciego de 39 pacientes (32 hombres y 7 mujeres) con enfermedad de las arterias coronarias de 3 vasos que se habían sometido a una cirugía de revascularización coronaria. De estos pacientes, 20 recibieron 10 mg de melatonina por vía oral antes de acostarse durante 1 mes. El grupo de control de 19 miembros recibió placebo. Los niveles medios de tres marcadores de la función de las células endoteliales, incluida la molécula de adhesión intercelular (ICAM), la molécula de adhesión de células vasculares (VCAM) y la proteína C reactiva (PCR), mostraron reducciones estadísticamente significativas en el grupo de melatonina. Hubo una disminución estadísticamente significativa en el óxido nítrico (NO) sérico en el grupo de control pero ningún cambio en el grupo de melatonina.5
Esto es confuso. Esperábamos que el estudio MARIA proporcionara una justificación clara para apuntar agresivamente a la melatonina para su uso en pacientes con ataques cardíacos o procedimientos con balón para limitar el daño tisular y acelerar la recuperación. En este caso, el momento oportuno marca una gran diferencia; La administración temprana aún podría resultar beneficiosa, pero el tratamiento posterior podría resultar contraproducente.
La investigadora de Harvard Eva Schernhammer informó en mayo de 2017 que existe una asociación inversa significativa entre la secreción de melatonina y el riesgo de infarto de miocardio, y que una menor secreción de melatonina se asocia significativamente con un mayor riesgo de infarto de miocardio. El odds ratio (OR) para cada unidad de relación sulfatoximelatonina/creatinina transformada logarítmicamente inferior fue de 1,51 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,16-1,96). Las mujeres en la categoría más alta tenían un riesgo absoluto estimado de IM de 84 casos por 100.000 personas-año en comparación con 197 casos por 100.000 personas-año en la categoría más baja. La asociación fue fuertemente modificada por el IMC (valor de p para la interacción = 0,02).6
En un estudio de 2014 sobre isquemia y reperfusión de la parte inferior del cuerpo durante la reparación de la aorta abdominal, una dosis de 50 mg de melatonina más una dosis posoperatoria de 30 mg redujo el estrés oxidativo y el daño miocárdico.7
Está claro que la melatonina puede ser útil, probablemente sólo necesitemos la dosis adecuada en el momento adecuado. Aún no hemos llegado a ese punto.