Suche
Mein Konto
Σχέση
Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM, et al. Χρησιμότητα της πρώιμης θεραπείας με μελατονίνη για τη μείωση του μεγέθους του εμφράγματος σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου ανάσπασης του τμήματος ST που λαμβάνουν διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (από τη συμπλήρωση μελατονίνης στη δοκιμή Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty).Είμαι ο J Cardiol. 2017; 120 (4): 522-526.
Στόχος μελέτης
Για να αξιολογηθεί εάν η θεραπευτική επίδραση της θεραπείας με μελατονίνη υψηλής δόσης σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST (STEMI) επηρεάζεται από το χρόνο έως τη χορήγηση σε σχέση με το καρδιακό επεισόδιο.
Προσχέδιο
Οι συγγραφείς διεξήγαγαν μια post hoc ανάλυση της συμπλήρωσης μελατονίνης στη δοκιμή Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου σε Αντιμετώπιση Αγγειοπλαστικής (MARIA) (NCT00640094), στην οποία οι ασθενείς με STEMI τυχαιοποιήθηκαν σε μελατονίνη (ενδοφλέβια και ενδοστεφανιαία βλωμός) ή εικονικό φάρμακο κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς διαδερμικής στεφανιαίας παρέμβασης (P).
Συμμέτοχος
Η μελέτη MARIA περιελάμβανε 146 ασθενείς που παρουσίασαν STEMI εντός 6 ωρών από την έναρξη του πόνου στο στήθος. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν για να λάβουν ενδοφλέβια και ενδοστεφανιαία μελατονίνη (n=73) ή εικονικό φάρμακο (n=73) κατά την αρχική PCI.
Μελέτη φαρμακευτικής αγωγής και δοσολογίας
Οι συμμετέχοντες στη μελέτη MARIA έλαβαν 12 mg μελατονίνης ενδοφλεβίως ως συνεχή έγχυση για 60 λεπτά. Αυτή η δόση αυξάνει τα επίπεδα μελατονίνης στο αίμα περίπου 12.000 φορές υψηλότερα από τα μέγιστα επίπεδα τη νύχτα. Επιπλέον, οι ασθενείς έλαβαν βλωμό 2 mg ενδοστεφανιαίας μελατονίνης που χορηγήθηκε μέσω του καθετήρα καθοδήγησης PCI μετά την αποκατάσταση της ροής του αίματος στην αρτηρία που σχετίζεται με το έμφραγμα.
Παράμετροι στόχου
Το πρωταρχικό τελικό σημείο αποτελεσματικότητας της αρχικής μελέτης MARIA ήταν να προσδιοριστεί εάν η θεραπεία με μελατονίνη μείωσε το μέγεθος του εμφράγματος, όπως προσδιορίστηκε από τη αθροιστική απελευθέρωση της αφυδρογονάσης άλφα-υδροξυβουτυρικού (περιοχή κάτω από την καμπύλη: 0 έως 72 ώρες). Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν κλινικά συμβάντα που συνέβησαν εντός των πρώτων 90 ημερών: θάνατος, παρατεταμένες κοιλιακές αρρυθμίες, ανάνηψη μετά από καρδιακή ανακοπή, καρδιογενές σοκ, καρδιακή ανεπάρκεια, μείζονα αιμορραγία, εγκεφαλικό επεισόδιο, ανάγκη για επαναγγείωση, υποτροπιάζουσα ισχαιμία, επανέμφραγμα και νοσηλεία.1
Τον τελευταίο χρόνο, υπήρξαν ισχυρές ενδείξεις ότι η μελατονίνη ήταν χρήσιμη.
Η μελέτη που εξετάζεται εδώ είναι μια δευτερεύουσα post hoc ανάλυση δεδομένων από τη μελέτη MARIA. Οι συγγραφείς χώρισαν τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία στη δοκιμή MARIA σε 3 ομάδες (τρίτες) με βάση το χρόνο μεταξύ έναρξης των συμπτωμάτων και «χρόνου μπαλονιού» (όταν το μπαλόνι φουσκώνεται για να αποκατασταθεί η ροή κατά τη διάρκεια της PCI):
- Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
- Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
- Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten
Χρησιμοποίησαν στατιστικές αναλύσεις για να αξιολογήσουν τις σχέσεις μεταξύ του αποτελέσματος της θεραπείας και του χρόνου.
Βασικές γνώσεις
Αυτή είναι η δεύτερη από τις 2 σημαντικές δημοσιεύσεις από τη μελέτη MARIA για τη μελατονίνη και τα καρδιακά επεισόδια φέτος. Αυτή η μελέτη εξέτασε εάν η θεραπευτική επίδραση της θεραπείας με μελατονίνη σε ασθενείς με STEMI επηρεάζεται από το χρόνο μέχρι τη χορήγηση.
Η αρχική μελέτη MARIA ξεκίνησε το 2007 και ήταν μια μονοκεντρική, προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη φάσης 2 ενδοφλέβιας χορήγησης μελατονίνης. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δημοσιεύθηκαν τον Ιανουάριο του 2017.2
Η παρούσα ανάλυση δημοσιεύθηκε τον Αύγουστο του 2017 και εξέτασε την επίδραση του χρόνου στη χορήγηση μελατονίνης σε ΜΙ. Οι πληροφορίες από αυτές τις δύο μελέτες είναι σχετικές.
Η πρώτη δημοσίευση των αποτελεσμάτων MARIA τον Ιανουάριο έδειξε μικρό όφελος από τη χορήγηση μελατονίνης. Τα βασικά χαρακτηριστικά μεταξύ των ομάδων ήταν παρόμοια. Το μέγεθος του εμφράγματος του μυοκαρδίου, όπως αξιολογήθηκε με μαγνητική τομογραφία εντός 1 εβδομάδας από τη διαδικασία, δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων μελατονίνης και εικονικού φαρμάκου (Π=0,63). Το μέγεθος του εμφράγματος 130 ημέρες μετά την αρχική PCI που πραγματοποιήθηκε σε 91 ασθενείς (72,8%) δεν έδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων.Π=0,27). Η ανάκτηση του όγκου της αριστερής κοιλίας και του κλάσματος εξώθησης (LVEF) από 6 έως 130 ημέρες μετά τη διαδικασία δεν ήταν σημαντικά διαφορετική, αν και η ομάδα εικονικού φαρμάκου είχε τάση προς υψηλότερους όγκους (60,0 ± 10,4% έναντι 53,1 ± 12,5%.Π=0,008). Τόσο ο τελοδιαστολικός όσο και ο τελικός συστολικός όγκος της αριστερής κοιλίας ήταν χαμηλότεροι στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (Π=0,01). Η συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών σε 1 έτος ήταν συγκρίσιμη και στις δύο ομάδες (Π=0,150). Επομένως, σε έναν πληθυσμό STEMI χωρίς περιορισμούς, η ενδοφλέβια και η ενδοστεφανιαία μελατονίνη δεν συσχετίστηκε με μείωση του μεγέθους του εμφράγματος και έχει δυσμενή επίδραση στους όγκους των κοιλιών και στην ανάπτυξη του LVEF.2
Μεταξύ των ασθενών στο πρώτο τρίμηνο που υποβλήθηκαν στη διαδικασία νωρίτερα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, το μέγεθος του εμφράγματος ήταν σημαντικά μικρότερο στα άτομα που έλαβαν θεραπεία με μελατονίνη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (14,6 ± 14,2 έναντι 24,9 ± 9,0%.Π=0,003).
Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία με μελατονίνη συσχετίστηκε με μεγαλύτερο μέγεθος εμφράγματος σε ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στον τρίτο τριτογενή (20,5 ± 8,7% έναντι 11,2 ± 5,2%.Π=0,001).
Συνέπειες της πρακτικής
Όλοι θα ήθελαν να έχουν μια απλή παρέμβαση που μπορεί να γίνει σε έναν ασθενή κατά τη διάρκεια και μετά από ένα έμφραγμα που μειώνει τις μακροχρόνιες βλάβες και επιταχύνει την ανάρρωση.
Σε αυτές τις κριτικές αναφέρουμε γενικά καλά νέα. Η μελέτη MARIA αποτελεί κάτι σαν εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα. Η παρέμβαση δεν προσέφερε κανένα όφελος σε αυτούς τους ασθενείς, αλλά ειλικρινά δεν είναι μια παρέμβαση που θα μπορούσε να εξετάσει ένας φυσιοπαθητικός - είναι εκτός του πεδίου εφαρμογής μας και σίγουρα εκτός της φιλοσοφίας μας.
Τον τελευταίο χρόνο, υπήρξαν ισχυρές ενδείξεις ότι η μελατονίνη ήταν χρήσιμη. Μια μελέτη του Ιουνίου 2017 ανέφερε ότι η μελατονίνη ανακούφισε τον τραυματισμό της ισχαιμίας του μυοκαρδίου/επαναιμάτωσης σε αρουραίους.3Επίσης, καταστέλλει την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων που προκαλείται από καρδιακή ισχαιμία/ τραυματισμό επαναιμάτωσης.4
Ίσως η δόση μελατονίνης MARIA ήταν απλώς πολύ υψηλή ή πολύ έντονη. Ίσως έφτασε στην καρδιά πολύ αργά για να είναι χρήσιμο.
Πριν από ένα χρόνο, οι Javanamard et al ανέφεραν ότι είχαν πραγματοποιήσει μια διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή 39 ασθενών (32 άνδρες και 7 γυναίκες) με στεφανιαία νόσο 3 αγγείων που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας. Από αυτούς τους ασθενείς, 20 έλαβαν 10 mg μελατονίνης από το στόμα πριν τον ύπνο για 1 μήνα. Η 19μελής ομάδα ελέγχου έλαβε εικονικό φάρμακο. Τα μέσα επίπεδα 3 δεικτών της λειτουργίας των ενδοθηλιακών κυττάρων, συμπεριλαμβανομένου του μορίου διακυτταρικής προσκόλλησης (ICAM), του μορίου προσκόλλησης αγγείων κυττάρων (VCAM) και της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), έδειξαν στατιστικά σημαντικές μειώσεις στην ομάδα μελατονίνης. Υπήρξε στατιστικά σημαντική μείωση στο μονοξείδιο του αζώτου του ορού (ΝΟ) στην ομάδα ελέγχου αλλά καμία αλλαγή στην ομάδα μελατονίνης.5
Αυτό προκαλεί σύγχυση. Ελπίζαμε ότι η μελέτη MARIA θα παρείχε μια σαφή αιτιολόγηση για την επιθετική στόχευση της μελατονίνης για χρήση σε ασθενείς με καρδιακή προσβολή ή επεμβάσεις με μπαλόνι για τον περιορισμό της βλάβης των ιστών και την επιτάχυνση της ανάρρωσης. Σε αυτή την περίπτωση, ο συγχρονισμός κάνει μεγάλη διαφορά. Η πρώιμη χορήγηση θα μπορούσε να αποδειχθεί ωφέλιμη, αλλά η θεραπεία αργότερα θα μπορούσε να αποτύχει.
Η ερευνήτρια του Χάρβαρντ Eva Schernhammer ανέφερε τον Μάιο του 2017 ότι υπάρχει σημαντική αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ της έκκρισης μελατονίνης και του κινδύνου μυοκαρδίου, με τη χαμηλότερη έκκριση μελατονίνης να σχετίζεται σημαντικά με υψηλότερο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η αναλογία πιθανοτήτων (OR) για κάθε μονάδα χαμηλότερης αναλογίας λογαριθμικής μετατροπής σουλφατοξυμελατονίνης/κρεατινίνης ήταν 1,51 (95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI]: 1,16-1,96). Οι γυναίκες στην υψηλότερη κατηγορία είχαν εκτιμώμενο απόλυτο κίνδυνο εμφράγματος 84 ανά 100.000 ανθρωποέτη σε σύγκριση με 197 περιπτώσεις ανά 100.000 ανθρωποέτη στη χαμηλότερη κατηγορία. Η συσχέτιση τροποποιήθηκε έντονα από το BMI (τιμή P για αλληλεπίδραση = 0,02).6
Σε μια μελέτη του 2014 για την ισχαιμία του κατώτερου σώματος και την επαναιμάτωση κατά την αποκατάσταση της κοιλιακής αορτής, μια δόση 50 mg μελατονίνης συν μια μετεγχειρητική δόση 30 mg μείωσε το οξειδωτικό στρες και τη βλάβη του μυοκαρδίου.7
Είναι σαφές ότι η μελατονίνη μπορεί να είναι χρήσιμη, μάλλον χρειαζόμαστε τη σωστή δόση την κατάλληλη στιγμή. Δεν είμαστε ακόμα εκεί.