Μελατονίνη για ανάκαμψη μετά από καρδιακή προσβολή

Αναφορά

Dominguez-Rodriguez Α, Abreu-Gonzalez Ρ, de la Torre-Hernandez JM, et αϊ. Πρώιμη θεραπεία με μελατονίνη για τη μείωση του μεγέθους του εμφράγματος σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανύψωση ST-απόστασης που λαμβάνουν διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (από το πρόσθετο μελατονίνης στο "οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική"). am j cardiol . 2017; 120 (4): 522-526.

Στόχος μελέτης

Θα πρέπει να αξιολογηθεί κατά πόσον η θεραπευτική επίδραση της θεραπείας μελατονίνης υψηλής δόσης σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανύψωση ST (STEMI) επηρεάζεται από το χρόνο μέχρι τη χορήγηση σε σχέση με το καρδιακό συμβάν.

Σχέδιο

Οι συγγραφείς πραγματοποίησαν μια μετα-hoc ανάλυση του πρόσθετου μελατονίνης στη μελέτη Μαρίας (οξεία έμφραγμα του μυοκαρδίου που υποβλήθηκε σε αγγειοπλαστική) (NCT00640094), στην οποία οι ασθενείς με STEMI τυχαιοποιούν την μελατονίνη (ενδοφλέβια και ενδοκορρόνη βολού) ή τον εικονικό φάρμακο κατά τη διάρκεια μιας πρωτογενούς περιφρονικής επέμβασης (PCI).

Συμμετέχων

Η μελέτη της Μαρίας περιελάμβανε 146 ασθενείς που εισήχθησαν με STEMI εντός 6 ωρών μετά την έναρξη του θωρακικού πόνου. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν και έλαβαν ενδοφλέβια και ενδοκοιλιακή μελατονίνη (n = 73) ή εικονικό φάρμακο (n = 73) κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς PCI.

Μελέτη φαρμάκων και δοσολογίας

Οι συμμετέχοντες στη μελέτη της Μαρίας έλαβαν 12 mg μελατονίνη ενδοφλεβίως ως συνεχή έγχυση για 60 λεπτά. Αυτή η δόση αυξάνει το επίπεδο αίματος της μελατονίνης περίπου 12.000 φορές υψηλότερη από τις υψηλότερες νυχτερινές τιμές. Επιπλέον, οι ασθενείς έλαβαν βλωμό 2 mg ενδοκορονικής μελατονίνης, η οποία χορηγήθηκε από τον καθετήρα οδηγού PCI μετά την αποκατάσταση της ροής αίματος στην αρτηρία που συνδέεται με το έμφραγμα.

Παράμετρος στόχου

Το κύριο άκρο της αποτελεσματικότητας της αρχικής μελέτης της Μαρίας προσδιορίστηκε εάν η θεραπεία με μελατονίνη μειώνει το μέγεθος του εμφράγματος, η οποία προσδιορίζεται από τη σωρευτική απελευθέρωση της αφυδρογονάσης άλφα υδροξυβουτυράτ (περιοχή κάτω από την καμπύλη: 0 έως 72 ώρες). Τα δευτερεύοντα τελικά σημεία ήταν κλινικά γεγονότα που σημειώθηκαν εντός των πρώτων 90 ημερών: ο θάνατος, οι επίμονες κοιλιακές αρρυθμίες, η αναζωογόνηση μετά από καρδιακή ανακοπή, καρδιογενές σοκ, καρδιακή ανεπάρκεια, σοβαρή αιμορραγία, εγκεφαλικό επεισόδιο, αναγκαιότητα επαναγγείωσης, υποτροπιάζουσα ισχαιμία, καθαρή χρωματισμό και αφοσίωση. <μπλοκ ποσόστωση>

Πέρυσι υπήρχαν ισχυρές ενδείξεις ότι η μελατονίνη θα έπρεπε να ήταν χρήσιμη.

Η μελέτη που ελέγχεται εδώ είναι μια δευτερεύουσα μετα-hoc ανάλυση των δεδομένων από τη μελέτη της Μαρίας. Οι συγγραφείς διαιρέθηκαν από τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία στη μελέτη της Μαρίας σε 3 ομάδες (τριές), με βάση το χρόνο μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και του "μπαλονιού" (όταν το μπαλόνι φουσκώνεται για να αποκαταστήσει τον ποταμό κατά τη διάρκεια του PCI):

• Πρώτο Tertil: 136 ± 23 λεπτά
• Δεύτερο Tertil: 196 ± 19 λεπτά
• Τρίτο Tertil: 249 ± 41 λεπτά

Χρησιμοποιήσατε στατιστικές αναλύσεις για να αξιολογήσετε τις σχέσεις μεταξύ του αποτελέσματος της θεραπείας και του χρόνου.

Σημαντικές γνώσεις

Αυτή είναι η δεύτερη από τις 2 σημαντικές δημοσιεύσεις από τη μελέτη της Μαρίας για τη μελατονίνη και τις καρδιακές προσβολές φέτος. Η μελέτη αυτή εξέτασε αν η θεραπευτική επίδραση της θεραπείας μελατονίνης σε ασθενείς με STEMI επηρεάζεται από το χρόνο μέχρι τη χορήγηση.

Η αρχική μελέτη της Μαρίας ξεκίνησε το 2007 και ήταν μια μονοκοιλιακή, προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη φάσης-2 για ενδοφλέβια χορήγηση της μελατονίνης. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης δημοσιεύθηκαν τον Ιανουάριο του 2017.

Η παρούσα ανάλυση δημοσιεύθηκε τον Αύγουστο του 2017 και εξέτασε την επίδραση της εποχής μέχρι το δώρο μελατονίνης στο MIS. Οι πληροφορίες από αυτές τις δύο μελέτες είναι σημαντικές.

Η πρώτη δημοσίευση της Μαρίας τα αποτελέσματα τον Ιανουάριο έδειξε ελάχιστα οφέλη από το χρέος της μελατονίνης. Τα βασικά χαρακτηριστικά μεταξύ των ομάδων ήταν παρόμοια. Το μέγεθος του εμφράγματος του μυοκαρδίου, το οποίο προσδιορίστηκε μέσα σε μια εβδομάδα μετά τη διαδικασία, δεν διαφέρει μεταξύ της ομάδας μελατονίνης και του εικονικού φαρμάκου ( p = 0.63). Το μέγεθος του εμφράγματος 130 ημέρες μετά την κύρια PCI, που πραγματοποιήθηκε σε 91 ασθενείς (72,8 %), δεν έδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων ( p = 0,27). Η αποκατάσταση του όγκου της αριστερής κοιλίας και του κλάσματος εξώθησης (LVEF) από 6 έως 130 ημέρες μετά τη διαδικασία δεν διέφερε σημαντικά, αν και η ομάδα του εικονικού φαρμάκου τείνει σε υψηλότερους όγκους (60,0 ± 10,4 % σε σύγκριση με 53,1 ± 12,5 %, P = 0,008). Τόσο η τελική διαστολική άκρη της αριστερής κοιλίας όσο και ο τελικός συστολικός όγκος ήταν χαμηλότερα στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου ( p = 0,01). Η συχνότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων γεγονότων μετά από 1 έτος ήταν συγκρίσιμη και στις δύο ομάδες ( p = 0.150). Ως εκ τούτου, η ενδοφλέβια και ενδοκοιλιακή μελατονίνη δεν συνδέθηκε με τη μείωση του μεγέθους του εμφράγματος σε έναν μη περιορισμένο πληθυσμό STEMI και έχει δυσμενή επίδραση στους κοιλιακούς όγκους και στην ανάπτυξη του LVEF. 2

Στον ασθενή στο πρώτο Tertil, ο οποίος υποβλήθηκε σε διαδικασία νωρίτερα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, το μέγεθος του εμφράγματος των υποκειμένων που υποβλήθηκαν σε μελατονίνη ήταν σημαντικά μικρότερη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (14,6 ± 14,2 έναντι 24,9 ± 9,0 %, P = 0,003).

Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία με μελατονίνη συνδέθηκε με τους ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στο τρίτο τριττίλ (20,5 ± 8,7 % έναντι 11,2 ± 5,2 %, P = 0,001).

Πρακτικές επιπτώσεις

Όλοι θα ήθελαν να έχουν μια απλή παρέμβαση που μπορεί να δοθεί σε έναν ασθενή κατά τη διάρκεια και μετά από μια καρδιακή προσβολή που μειώνει τη μακροπρόθεσμη βλάβη και επιταχύνει την ανάκαμψη.

Σε αυτές τις κριτικές, αναφέρουμε γενικά καλά νέα. Η μελέτη της Μαρίας σχηματίζει κάτι σαν μια εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα. Η παρέμβαση δεν έφερε κανένα όφελος σε αυτούς τους ασθενείς, αλλά για να είμαι ειλικρινής δεν είναι μια παρέμβαση που θα εξετάσει ένας naturopath - είναι έξω από το πλαίσιο μας και σίγουρα έξω από τη φιλοσοφία μας.

Πέρυσι υπήρχαν ισχυρές ενδείξεις ότι η μελατονίνη θα έπρεπε να ήταν χρήσιμη. Μια μελέτη του Ιουνίου του 2017 ανέφερε ότι η μελατονίνη ανακουφίζει από τραυματισμούς ισχαιμίας/κατηγορίας μυοκαρδίου σε αρουραίους. 3 καταστέλλει επίσης την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, η οποία ενεργοποιείται από παραβίαση της καρδιακής ισχαιμίας/κατακράτησης. 4

Ίσως η δόση της Μαρίας μελατονίνης ήταν απλά πολύ υψηλή ή πολύ έντονη. Ίσως έφτασε στην καρδιά πολύ αργά για να είναι ακόμα χρήσιμη.

Πριν από ένα χρόνο, οι Javanamard et al. Από αυτούς τους ασθενείς, 10 mg μελατονίνης έλαβαν από του στόματος 20 1 μήνα πριν πάνε για ύπνο. Η ομάδα ελέγχου των 19 μελών έλαβε εικονικό φάρμακο. Οι μέσες συγκεντρώσεις 3 δεικτών της συνάρτησης ενδοθηλούλ, συμπεριλαμβανομένου του μόριο ενδοκυτταρικής προσκόλλησης (ICAM), του μορίου προσκόλλησης των αγγειακών κυττάρων (VCAM) και της αντιδραστικής πρωτεΐνης C (CRP). Υπήρξε στατιστικά σημαντική μείωση του μονοξειδίου του αζώτου ορού (ΝΟ) στην ομάδα ελέγχου, αλλά καμία αλλαγή στην ομάδα μελαγχολικής ομάδας. 5

που προκαλεί σύγχυση. Ελπίζαμε ότι η μελέτη της Μαρίας θα παρείχε σαφή δικαιολογία για τη χρήση επιθετικών μελατονίνης για χρήση σε ασθενείς με καρδιακές προσβολές ή διαδικασίες μπαλονιών προκειμένου να περιορίσει τη βλάβη των ιστών και να επιταχύνει την ανάκτηση. Σε αυτή την περίπτωση, ο χρόνος κάνει μεγάλη διαφορά. Η πρώιμη διοίκηση θα μπορούσε να αποδειχθεί χρήσιμη, αλλά αργότερα η θεραπεία θα μπορούσε να αντιστραφεί.

Ο ερευνητής του Χάρβαρντ Eva Schernhammer ανέφερε τον Μάιο του 2017 ότι υπάρχει σημαντική αντίστροφη σχέση μεταξύ της έκκρισης μελατονίνης και του κινδύνου ΜΙ, με χαμηλότερη έκκριση μελατονίνης να συνδέεται σημαντικά με υψηλότερο κίνδυνο ΜΙ. Ο λόγος πιθανότητας (OR) για κάθε αναλογία θειδεοξυμελατονίνης/κρεατινίνης για κάθε χαμηλότερο λογαριθμικά μετασχηματισμένο ήταν 1,51 (διάστημα εμπιστοσύνης 95% [CI]: 1,16-1,96). Οι γυναίκες στην υψηλότερη κατηγορία είχαν εκτιμώμενο απόλυτο κίνδυνο MI 84 περιπτώσεων ανά 100.000 άτομα στη χαμηλότερη κατηγορία σε σύγκριση με 197 περιπτώσεις ανά 100.000 άτομα. Η συσχέτιση τροποποιήθηκε έντονα από τον ΔΜΣ (τιμή Ρ για αλληλεπίδραση = 0,02). 6

Σε μια μελέτη από το 2014 σχετικά με τη μνήμη υπο-σώματος και την επαναιμάτωση κατά την επισκευή της κοιλιακής αορτής, μια δόση 50 mg μελατονίνης συν μετεγχειρητική δόση οξειδωτικού στρες 30 mg και βλάβης του μυοκαρδίου. 7

Είναι σαφές ότι η μελατονίνη μπορεί να είναι χρήσιμη, πιθανότατα χρειαζόμαστε μόνο τη σωστή δόση την κατάλληλη στιγμή. Δεν είμαστε ακόμα εκεί.