Melatonin til restitution efter et hjerteanfald

Relation

Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM, et al. Nytte af tidlig behandling med melatonin til at reducere infarktstørrelsen hos patienter med ST-segment elevation myokardieinfarkt, der modtager perkutan koronar intervention (fra melatonintilskud i Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty-studiet).Am J Cardiol. 2017;120(4):522-526.

Studiemål

At evaluere om behandlingseffekten af ​​højdosis melatoninbehandling hos patienter med ST-segment elevation myokardieinfarkt (STEMI) er påvirket af tiden til administration i forhold til hjertehændelsen.

Udkast

Forfatterne udførte en post hoc-analyse af melatonintilskud i forsøget med akut myokardieinfarkt behandlet med angioplastik (MARIA) (NCT00640094), hvor STEMI-patienter blev randomiseret til melatonin (intravenøs og intrakoronar bolus) eller placebo under primær perkutan koronar intervention (PCI).

Deltager

MARIA-undersøgelsen omfattede 146 patienter, som fik STEMI inden for 6 timer efter brystsmerter. Deltagerne blev randomiseret til at modtage intravenøs og intrakoronar melatonin (n=73) eller placebo (n=73) under primær PCI.

Undersøg medicin og dosering

Deltagerne i MARIA-undersøgelsen modtog 12 mg melatonin intravenøst ​​som en kontinuerlig infusion i 60 minutter. Denne dosis øger melatoninniveauet i blodet cirka 12.000 gange højere end spidsbelastningsniveauerne om natten. Derudover modtog patienterne en bolus på 2 mg intrakoronar melatonin administreret gennem PCI-styrekateteret, efter at blodgennemstrømningen til den infarktassocierede arterie var genoprettet.

Målparametre

Det primære effektmål i det oprindelige MARIA-studie var at bestemme, om melatoninbehandling reducerede infarktstørrelsen, som bestemt ved kumulativ frigivelse af alfa-hydroxybutyratdehydrogenase (areal under kurven: 0 til 72 timer). Sekundære endepunkter var kliniske hændelser, der opstod inden for de første 90 dage: død, vedvarende ventrikulære arytmier, genoplivning efter hjertestop, kardiogent shock, hjertesvigt, større blødninger, slagtilfælde, behov for revaskularisering, tilbagevendende iskæmi, reinfarkt og genindlæggelse.¹

I løbet af det seneste år har der været stærke beviser for, at melatonin har været nyttigt.

Den her gennemgåede undersøgelse er en sekundær post hoc-analyse af data fra MARIA-undersøgelsen. Forfatterne inddelte patienter behandlet i MARIA-studiet i 3 grupper (tertiler) baseret på tiden mellem symptomdebut og "ballontid" (når ballonen pustes op for at genoprette flow under PCI):

• Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
• Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
• Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten

De brugte statistiske analyser til at vurdere sammenhængen mellem behandlingseffekt og tid.

Nøgleindsigter

Dette er den anden af ​​2 store publikationer fra MARIA-undersøgelsen om melatonin og hjerteanfald i år. Denne undersøgelse undersøgte, om behandlingseffekten af ​​melatoninbehandling hos patienter med STEMI er påvirket af tid til administration.

Det oprindelige MARIA-studie begyndte i 2007 og var et enkeltcenter, prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret fase 2-studie af intravenøs administration af melatonin. Resultaterne af denne undersøgelse blev offentliggjort i januar 2017.²

Den foreliggende analyse blev offentliggjort i august 2017 og undersøgte effekten af ​​tid til melatoninadministration i MI'er. Oplysningerne fra disse to undersøgelser er relevante.

Den første offentliggørelse af MARIA-resultater i januar viste ringe fordele ved indgivelse af melatonin. Baseline-karakteristika mellem grupperne var ens. Myokardieinfarkts størrelse, som vurderet ved MR inden for 1 uge efter proceduren, var ikke forskellig mellem melatonin- og placebogrupperne (P= 0,63). Infarktstørrelse 130 dage efter primær PCI udført hos 91 patienter (72,8%) viste ingen statistisk signifikante forskelle mellem grupperne (P= 0,27). Genopretning af venstre ventrikelvolumen og ejektionsfraktion (LVEF) fra 6 til 130 dage efter proceduren var ikke signifikant forskellig, selvom placebogruppen havde en tendens til højere volumener (60,0 ± 10,4 % vs. 53,1 ± 12,5 %;P= 0,008). Både venstre ventrikulære endediastoliske og endesystoliske volumener var lavere i placebogruppen (P= 0,01). Hyppigheden af ​​bivirkninger efter 1 år var sammenlignelig i begge grupper (P= 0,150). I en ubegrænset STEMI-population var intravenøs og intrakoronar melatonin derfor ikke forbundet med en reduktion i infarktstørrelsen og har en negativ effekt på ventrikulære volumener og LVEF-udvikling.²

Blandt patienter i den første tertil, som gennemgik proceduren hurtigere efter symptomdebut, var infarktstørrelsen signifikant mindre hos patienter behandlet med melatonin sammenlignet med placebo (14,6 ± 14,2 vs. 24,9 ± 9,0 %;P= 0,003).

På den anden side var melatoninbehandling forbundet med større infarktstørrelse hos patienter inkluderet i den tredje tertil (20,5 ± 8,7 % vs. 11,2 ± 5,2 %;P= 0,001).

Praksis implikationer

Alle vil gerne have en enkel intervention, der kan gives til en patient under og efter et hjerteanfald, der reducerer langvarige skader og fremskynder restitutionen.

I disse anmeldelser rapporterer vi generelt om gode nyheder; MARIA-undersøgelsen er noget af en undtagelse fra denne regel. Interventionen gav ikke nogen fordel for disse patienter, men ærligt talt er det ikke en intervention, som en naturlæge ville overveje - den ligger uden for vores rammer og helt sikkert uden for vores filosofi.

I løbet af det seneste år har der været stærke beviser for, at melatonin har været nyttigt. En undersøgelse fra juni 2017 rapporterede, at melatonin lindrede myokardieiskæmi/reperfusionsskade hos rotter.³Det undertrykker også blodpladeaktivering udløst af hjerteiskæmi/reperfusionsskade.⁴

Måske var MARIA-melatonin-dosis bare for høj eller for intens. Måske nåede det hjertet for sent til at være til nogen nytte.

For et år siden rapporterede Javanamard et al, at de havde udført et dobbeltblindt, randomiseret, kontrolleret forsøg med 39 patienter (32 mænd og 7 kvinder) med 3-kar koronararteriesygdom, som havde gennemgået en koronar bypassoperation. Af disse patienter fik 20 10 mg melatonin oralt ved sengetid i 1 måned. Kontrolgruppen med 19 medlemmer fik placebo. Gennemsnitlige niveauer af 3 markører for endotelcellefunktion, inklusive intercellulært adhæsionsmolekyle (ICAM), vaskulært celleadhæsionsmolekyle (VCAM) og C-reaktivt protein (CRP), viste statistisk signifikante reduktioner i melatoningruppen. Der var et statistisk signifikant fald i serum nitrogenoxid (NO) i kontrolgruppen, men ingen ændring i melatoningruppen.⁵

Det er forvirrende. Vi havde håbet, at MARIA-undersøgelsen ville give en klar begrundelse for aggressivt at målrette melatonin til brug hos patienter med hjerteanfald eller ballonprocedurer for at begrænse vævsskade og fremskynde genopretning. I dette tilfælde gør timing en stor forskel; Tidlig administration kan stadig vise sig gavnlig, men senere behandling kan give bagslag.

Harvard-forsker Eva Schernhammer rapporterede i maj 2017, at der er en signifikant omvendt sammenhæng mellem melatoninsekretion og MI-risiko, hvor lavere melatoninsekretion er signifikant forbundet med en højere risiko for MI. Oddsforholdet (OR) for hver enheds lavere log-transformeret sulfatoxymelatonin/kreatinin-forhold var 1,51 (95 % konfidensinterval [CI]: 1,16-1,96). Kvinder i den højeste kategori havde en estimeret absolut risiko for MI på 84 tilfælde pr. 100.000 personår sammenlignet med 197 tilfælde pr. 100.000 personår i den laveste kategori. Sammenhængen var stærkt modificeret af BMI (P-værdi for interaktion = 0,02).⁶

I et 2014-studie af iskæmi i underkroppen og reperfusion under abdominal aorta-reparation reducerede en dosis på 50 mg melatonin plus en postoperativ dosis på 30 mg oxidativ stress og myokardieskade.⁷

Det er klart, at melatonin kan være nyttigt, vi har nok bare brug for den rigtige dosis på det rigtige tidspunkt. Vi er der ikke endnu.