Melatonin pro zotavení po infarktu

Vztah

Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM, et al. Užitečnost časné léčby melatoninem ke snížení velikosti infarktu u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu, kteří dostávají perkutánní koronární intervenci (ze suplementace melatoninu ve studii Akutní infarkt myokardu léčený angioplastikou).Am J Cardiol. 2017;120(4):522-526.

Cíl studie

Zhodnotit, zda je léčebný efekt vysokodávkované melatoninové terapie u pacientů s infarktem myokardu s elevace ST segmentu (STEMI) ovlivněn dobou do podání ve vztahu ke srdeční příhodě.

Návrh

Autoři provedli post hoc analýzu suplementace melatoninu ve studii Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty (MARIA) (NCT00640094), ve které byli pacienti se STEMI randomizováni k léčbě melatoninem (intravenózní a intrakoronární bolus) nebo placebem během primární perkutánní koronární intervence (PCI).

Účastník

Studie MARIA zahrnovala 146 pacientů, u kterých se objevil STEMI do 6 hodin od nástupu bolesti na hrudi. Účastníci byli randomizováni k podávání intravenózního a intrakoronárního melatoninu (n=73) nebo placeba (n=73) během primární PCI.

Studujte léky a dávkování

Účastníci studie MARIA dostávali 12 mg melatoninu intravenózně jako kontinuální infuzi po dobu 60 minut. Tato dávka zvyšuje hladiny melatoninu v krvi přibližně 12 000krát vyšší než maximální noční hladiny. Kromě toho pacienti dostali bolus 2 mg intrakoronárního melatoninu podávaného přes PCI zaváděcí katetr poté, co byl obnoven průtok krve do tepny spojené s infarktem.

Cílové parametry

Primárním cílovým parametrem účinnosti původní studie MARIA bylo určit, zda léčba melatoninem snížila velikost infarktu, jak bylo stanoveno kumulativním uvolňováním alfa-hydroxybutyrátdehydrogenázy (plocha pod křivkou: 0 až 72 h). Sekundárními cílovými parametry byly klinické příhody vyskytující se během prvních 90 dnů: smrt, trvalé ventrikulární arytmie, resuscitace po srdeční zástavě, kardiogenní šok, srdeční selhání, velké krvácení, cévní mozková příhoda, potřeba revaskularizace, recidivující ischemie, reinfarkt a rehospitalizace.¹

Za poslední rok se objevily silné důkazy, že melatonin byl užitečný.

Zde recenzovaná studie je sekundární post hoc analýzou dat ze studie MARIA. Autoři rozdělili pacienty léčené ve studii MARIA do 3 skupin (tertilů) na základě doby mezi nástupem příznaků a „časem balónku“ (když se balónek nafoukne, aby se obnovil průtok během PCI):

• Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
• Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
• Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten

Použili statistické analýzy k posouzení vztahů mezi účinkem léčby a časem.

Klíčové poznatky

Toto je druhá ze 2 hlavních publikací ze studie MARIA o melatoninu a infarktech v tomto roce. Tato studie zkoumala, zda je účinek léčby melatoninem u pacientů se STEMI ovlivněn dobou do podání.

Původní studie MARIA začala v roce 2007 a byla jednocentrovou, prospektivní, randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studií fáze 2 intravenózního podávání melatoninu. Výsledky této studie byly zveřejněny v lednu 2017.²

Tato analýza byla publikována v srpnu 2017 a zkoumala vliv času na podání melatoninu u IM. Informace z těchto dvou studií jsou relevantní.

První zveřejnění výsledků MARIA v lednu ukázalo malý přínos z podávání melatoninu. Základní charakteristiky mezi skupinami byly podobné. Velikost infarktu myokardu, hodnocená pomocí MRI do 1 týdne od výkonu, se nelišila mezi skupinami s melatoninem a placebem (P=0,63). Velikost infarktu 130 dní po primární PCI provedené u 91 pacientů (72,8 %) nevykázala žádné statisticky významné rozdíly mezi skupinami (P=0,27). Obnova objemu levé komory a ejekční frakce (LVEF) od 6 do 130 dnů po výkonu se významně nelišila, ačkoli skupina s placebem měla tendenci k vyšším objemům (60,0 ± 10,4 % vs. 53,1 ± 12,5 %;P=0,008). End-diastolický i end-systolický objem levé komory byly nižší ve skupině s placebem (P=0,01). Výskyt nežádoucích účinků po 1 roce byl srovnatelný v obou skupinách (P=0,150). Proto v neomezené populaci STEMI nebyl intravenózní a intrakoronární melatonin spojen se zmenšením velikosti infarktu a má nepříznivý vliv na objemy komor a vývoj LVEF.²

Mezi pacienty v prvním tertilu, kteří podstoupili zákrok dříve po nástupu příznaků, byla velikost infarktu významně menší u subjektů léčených melatoninem ve srovnání s placebem (14,6 ± 14,2 vs. 24,9 ± 9,0 %;P=0,003).

Na druhé straně byla léčba melatoninem spojena s větší velikostí infarktu u pacientů zařazených do třetího tertilu (20,5 ± 8,7 % vs. 11,2 ± 5,2 %;P=0,001).

Praktické důsledky

Každý by chtěl mít jednoduchý zákrok, který může být poskytnut pacientovi během a po infarktu, který snižuje dlouhodobé poškození a urychluje zotavení.

V těchto recenzích obecně informujeme o dobrých zprávách; Studie MARIA je jakousi výjimkou z tohoto pravidla. Intervence nepřinesla těmto pacientům žádný přínos, ale upřímně řečeno, není to intervence, kterou by naturopat zvažoval - je to mimo náš rozsah a rozhodně mimo naši filozofii.

Za poslední rok se objevily silné důkazy, že melatonin byl užitečný. Studie z června 2017 uvedla, že melatonin zmírnil ischemické/reperfuzní poškození myokardu u potkanů.³Potlačuje také aktivaci krevních destiček vyvolanou srdeční ischemií/reperfuzním poškozením.⁴

Možná byla dávka melatoninu MARIA příliš vysoká nebo příliš intenzivní. Možná se to dostalo k srdci příliš pozdě na to, aby to bylo k něčemu.

Před rokem Javanamard et al uvedli, že provedli dvojitě zaslepenou, randomizovanou, kontrolovanou studii s 39 pacienty (32 mužů a 7 žen) s 3-cévním onemocněním koronárních tepen, kteří podstoupili bypass koronární tepny. Z těchto pacientů 20 dostávalo 10 mg melatoninu perorálně před spaním po dobu 1 měsíce. 19členná kontrolní skupina dostávala placebo. Průměrné hladiny 3 markerů funkce endoteliálních buněk, včetně intercelulární adhezní molekuly (ICAM), vaskulární buněčné adhezní molekuly (VCAM) a C-reaktivního proteinu (CRP), ukázaly statisticky významné snížení ve skupině melatoninu. V kontrolní skupině došlo ke statisticky významnému poklesu sérového oxidu dusnatého (NO), ale ke změně ve skupině s melatoninem.⁵

To je matoucí. Doufali jsme, že studie MARIA poskytne jasné odůvodnění pro agresivní cílení melatoninu pro použití u pacientů se srdečním infarktem nebo balónkovými procedurami, aby se omezilo poškození tkáně a urychlilo zotavení. V tomto případě je načasování velký rozdíl; Včasné podání by se stále mohlo ukázat jako prospěšné, ale pozdější léčba by mohla selhat.

Harvardská výzkumnice Eva Schernhammerová v květnu 2017 uvedla, že existuje významná inverzní souvislost mezi sekrecí melatoninu a rizikem IM, přičemž nižší sekrece melatoninu je významně spojena s vyšším rizikem IM. Poměr šancí (OR) pro každou jednotku nižšího poměru log-transformovaný sulfatoxymelatonin/kreatinin byl 1,51 (95% interval spolehlivosti [CI]: 1,16-1,96). Ženy v nejvyšší kategorii měly odhadované absolutní riziko IM 84 případů na 100 000 osoboroků oproti 197 případům na 100 000 osoboroků v nejnižší kategorii. Asociace byla silně modifikována BMI (hodnota P pro interakci = 0,02).⁶

Ve studii z roku 2014 zaměřené na ischemii dolní části těla a reperfuzi během opravy břišní aorty snížila dávka 50 mg melatoninu plus pooperační dávka 30 mg oxidační stres a poškození myokardu.⁷

Je jasné, že melatonin může být nápomocný, asi jen potřebujeme správnou dávku ve správný čas. Ještě tam nejsme.