Suche
Mein Konto
Отношение
Dominguez-Rodriguez A, Abreu-Gonzalez P, de la Torre-Hernandez JM, et al. Полза от ранно лечение с мелатонин за намаляване на размера на инфаркта при пациенти с миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента, получаващи перкутанна коронарна интервенция (от добавяне на мелатонин в проучването Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty).Am J Cardiol. 2017; 120 (4): 522-526.
Цел на изследването
Да се оцени дали лечебният ефект от терапията с високи дози мелатонин при пациенти с миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента (STEMI) се влияе от времето до прилагане във връзка със сърдечния инцидент.
Чернова
Авторите проведоха post hoc анализ на добавянето на мелатонин в проучването Acute Myocardial Infarction Treated With Angioplasty (MARIA) (NCT00640094), в което пациентите със STEMI бяха рандомизирани на мелатонин (интравенозно и интракоронарен болус) или плацебо по време на първична перкутанна коронарна интервенция (PCI).
участник
Проучването MARIA включва 146 пациенти, които са се появили със STEMI в рамките на 6 часа от началото на болката в гърдите. Участниците бяха рандомизирани да получават интравенозен и интракоронарен мелатонин (n=73) или плацебо (n=73) по време на първичната PCI.
Изследвайте лекарството и дозировката
Участниците в проучването MARIA са получили 12 mg мелатонин интравенозно като непрекъсната инфузия в продължение на 60 минути. Тази доза повишава кръвните нива на мелатонин приблизително 12 000 пъти по-високи от пиковите нощни нива. Освен това, пациентите са получили болус от 2 mg интракоронарен мелатонин, приложен през PCI насочващия катетър след възстановяване на притока на кръв към артерията, свързана с инфаркта.
Целеви параметри
Първичната крайна точка за ефикасност на първоначалното проучване MARIA е да се определи дали лечението с мелатонин намалява размера на инфаркта, както е определено чрез кумулативното освобождаване на алфа-хидроксибутират дехидрогеназа (площ под кривата: 0 до 72 часа). Вторичните крайни точки са клинични събития, настъпили през първите 90 дни: смърт, продължителни камерни аритмии, реанимация след сърдечен арест, кардиогенен шок, сърдечна недостатъчност, голямо кървене, инсулт, необходимост от реваскуларизация, рецидивираща исхемия, повторен инфаркт и повторна хоспитализация.1
През последната година имаше сериозни доказателства, че мелатонинът е полезен.
Проучването, разгледано тук, е вторичен post hoc анализ на данни от проучването MARIA. Авторите разделят пациентите, лекувани в проучването MARIA, на 3 групи (терцили) въз основа на времето между появата на симптомите и „времето на балона“ (когато балонът се надуе, за да възстанови потока по време на PCI):
- Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
- Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
- Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten
Те са използвали статистически анализи, за да оценят връзките между ефекта от лечението и времето.
Ключови прозрения
Това е втората от 2 големи публикации от проучването MARIA за мелатонина и инфарктите тази година. Това проучване изследва дали лечебният ефект от терапията с мелатонин при пациенти със STEMI се влияе от времето до приложението.
Първоначалното проучване MARIA започна през 2007 г. и беше едноцентрово, проспективно, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване фаза 2 на интравенозно приложение на мелатонин. Резултатите от това проучване бяха публикувани през януари 2017 г.2
Настоящият анализ беше публикуван през август 2017 г. и изследва ефекта от времето за прилагане на мелатонин при МИ. Информацията от тези две проучвания е уместна.
Първата публикация на резултатите от MARIA през януари показа малка полза от приложението на мелатонин. Базовите характеристики между групите са сходни. Размерът на инфаркта на миокарда, оценен с ЯМР в рамките на 1 седмица след процедурата, не се различава между групите на мелатонин и плацебо (П=0,63). Размерът на инфаркта 130 дни след първична PCI, извършена при 91 пациенти (72,8%), не показва статистически значими разлики между групите (П=0,27). Възстановяването на обема на лявата камера и фракцията на изтласкване (LVEF) от 6 до 130 дни след процедурата не се различава значително, въпреки че плацебо групата има тенденция към по-високи обеми (60,0 ± 10,4% спрямо 53,1 ± 12,5%;П=0,008). Както крайният диастоличен, така и крайният систоличен обем на лявата камера са по-ниски в плацебо групата (П=0,01). Честотата на нежеланите събития след 1 година е сравнима и в двете групи (П=0,150). Следователно, при неограничена популация от STEMI, интравенозният и интракоронарен мелатонин не е свързан с намаляване на размера на инфаркта и има неблагоприятен ефект върху камерните обеми и развитието на LVEF.2
Сред пациентите в първия тертил, които са претърпели процедурата по-рано след появата на симптомите, размерът на инфаркта е значително по-малък при пациентите, лекувани с мелатонин в сравнение с плацебо (14,6 ± 14,2 спрямо 24,9 ± 9,0%;П=0,003).
От друга страна, лечението с мелатонин е свързано с по-голям размер на инфаркта при пациенти, включени в третия тертил (20,5 ± 8,7% спрямо 11,2 ± 5,2%;П=0,001).
Практически последици
Всеки би искал да има проста интервенция, която може да бъде приложена на пациент по време и след инфаркт, която намалява дългосрочните увреждания и ускорява възстановяването.
В тези прегледи обикновено съобщаваме добри новини; Проучването MARIA е нещо като изключение от това правило. Интервенцията не осигури никаква полза за тези пациенти, но честно казано, това не е интервенция, която натуропат би обмислил - тя е извън нашия обхват и със сигурност извън нашата философия.
През последната година имаше сериозни доказателства, че мелатонинът е полезен. Проучване от юни 2017 г. съобщава, че мелатонинът облекчава миокардната исхемия/реперфузионно увреждане при плъхове.3Той също така потиска активирането на тромбоцитите, предизвикано от сърдечна исхемия/реперфузионно увреждане.4
Може би дозата мелатонин на MARIA е просто твърде висока или твърде интензивна. Може би е стигнало до сърцето твърде късно, за да бъде от полза.
Преди година Javanamard et al съобщиха, че са провели двойно-сляпо, рандомизирано, контролирано проучване на 39 пациенти (32 мъже и 7 жени) с 3-съдова коронарна артериална болест, които са претърпели операция за присаждане на коронарен артериален байпас. От тези пациенти 20 са получавали 10 mg мелатонин перорално преди лягане в продължение на 1 месец. 19-членната контролна група е получила плацебо. Средните нива на 3 маркера на функцията на ендотелните клетки, включително междуклетъчна адхезионна молекула (ICAM), васкуларна клетъчна адхезионна молекула (VCAM) и С-реактивен протеин (CRP), показват статистически значими намаления в групата на мелатонин. Имаше статистически значимо понижение на серумния азотен оксид (NO) в контролната група, но нямаше промяна в групата на мелатонин.5
Това е объркващо. Надявахме се, че проучването MARIA ще предостави ясна обосновка за агресивното насочване към мелатонин за употреба при пациенти със сърдечни удари или процедури с балон, за да се ограничи увреждането на тъканите и да се ускори възстановяването. В този случай времето има голяма разлика; Ранното приложение все още може да се окаже полезно, но по-късното лечение може да има обратен ефект.
Изследователят от Харвард Ева Шернхамер съобщи през май 2017 г., че има значителна обратна връзка между секрецията на мелатонин и риска от МИ, като по-ниската секреция на мелатонин е значително свързана с по-висок риск от МИ. Коефициентът на вероятност (OR) за всяка единица по-нисък log-трансформиран съотношение сулфатоксимелатонин/креатинин е 1,51 (95% доверителен интервал [CI]: 1,16-1,96). Жените в най-високата категория са имали изчислен абсолютен риск от МИ от 84 случая на 100 000 човеко-години в сравнение със 197 случая на 100 000 човеко-години в най-ниската категория. Асоциацията беше силно модифицирана от BMI (P стойност за взаимодействие = 0,02).6
В проучване от 2014 г. на исхемия и реперфузия на долната част на тялото по време на възстановяване на коремната аорта, доза от 50 mg мелатонин плюс следоперативна доза от 30 mg намалява оксидативния стрес и увреждането на миокарда.7
Ясно е, че мелатонинът може да бъде полезен, вероятно просто се нуждаем от точната доза в точното време. Още не сме стигнали.