الميلاتونين للتعافي بعد نوبة قلبية

العلاقة

دومينغيز-رودريغيز أ، أبرو-غونزاليس بي، دي لا توري-هيرنانديز جيه إم، وآخرون. فائدة العلاج المبكر بالميلاتونين لتقليل حجم الاحتشاء لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب المرتفع في الجزء ST والذين يتلقون التدخل التاجي عن طريق الجلد (من مكملات الميلاتونين في احتشاء عضلة القلب الحاد المعالج بتجربة رأب الأوعية الدموية).أنا J كارديول. 2017;120(4):522-526.

هدف الدراسة

لتقييم ما إذا كان تأثير العلاج بجرعة عالية من الميلاتونين في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب المرتفع (STEMI) يتأثر بوقت تناوله فيما يتعلق بالحدث القلبي.

مسودة

أجرى المؤلفون تحليلاً لاحقاً لمكملات الميلاتونين في تجربة احتشاء عضلة القلب الحاد المعالج بالقسطرة (MARIA) (NCT00640094)، حيث تم اختيار مرضى STEMI بشكل عشوائي لأخذ الميلاتونين (بلعة في الوريد وداخل التاجي) أو دواء وهمي أثناء التدخل التاجي الأولي عن طريق الجلد (PCI).

مشارك

شملت دراسة MARIA 146 مريضًا أصيبوا باحتشاء عضلة القلب النصفي (STEMI) خلال 6 ساعات من ظهور آلام الصدر. تم اختيارهم بصورة عشوائية المشاركين لتلقي الميلاتونين عن طريق الوريد وداخل التاجي (ن = 73) أو الدواء الوهمي (ن = 73) خلال PCI الأساسي.

دراسة الدواء والجرعة

تلقى المشاركون في دراسة MARIA 12 ملغ من الميلاتونين عن طريق الوريد كتسريب مستمر لمدة 60 دقيقة. تزيد هذه الجرعة من مستويات الميلاتونين في الدم بحوالي 12000 مرة أعلى من مستويات الذروة ليلاً. بالإضافة إلى ذلك، تلقى المرضى بلعة من 2 ملغ من الميلاتونين داخل التاجي يتم إعطاؤها من خلال قسطرة توجيه PCI بعد استعادة تدفق الدم إلى الشريان المرتبط بالاحتشاء.

المعلمات المستهدفة

كانت نقطة النهاية الأولية للفعالية في دراسة MARIA الأصلية هي تحديد ما إذا كان علاج الميلاتونين يقلل من حجم الاحتشاء، على النحو الذي يحدده الإطلاق التراكمي لهيدروجيناز ألفا هيدروكسي بويترات (المنطقة تحت المنحنى: 0 إلى 72 ساعة). وكانت نقاط النهاية الثانوية عبارة عن أحداث سريرية تحدث خلال التسعين يومًا الأولى: الوفاة، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني المستمر، والإنعاش بعد السكتة القلبية، والصدمة القلبية، وفشل القلب، والنزيف الشديد، والسكتة الدماغية، والحاجة إلى إعادة تكوين الأوعية الدموية، ونقص التروية المتكرر، وإعادة الاحتشاء، وإعادة دخول المستشفى.¹

خلال العام الماضي، كانت هناك أدلة قوية على أن الميلاتونين كان مفيدا.

الدراسة التي تمت مراجعتها هنا هي تحليل ثانوي لاحق للبيانات من دراسة MARIA. قام المؤلفون بتقسيم المرضى الذين تم علاجهم في تجربة MARIA إلى 3 مجموعات (الخصوبة) بناءً على الوقت بين ظهور الأعراض و"وقت البالون" (عندما يتم نفخ البالون لاستعادة التدفق أثناء PCI):

• Erstes Tertil: 136 ± 23 Minuten
• Zweites Tertil: 196 ± 19 Minuten
• Drittes Tertil: 249 ± 41 Minuten

واستخدموا التحليلات الإحصائية لتقييم العلاقات بين تأثير العلاج والوقت.

رؤى رئيسية

هذا هو المنشور الثاني من بين منشورين رئيسيين من دراسة MARIA حول الميلاتونين والنوبات القلبية هذا العام. تناولت هذه الدراسة ما إذا كان تأثير العلاج بالميلاتونين في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب النصفي (STEMI) يتأثر بوقت تناوله.

بدأت دراسة MARIA الأصلية في عام 2007 وكانت عبارة عن دراسة أحادية المركز، محتملة، عشوائية، مزدوجة التعمية، يتم التحكم فيها بالعلاج الوهمي في المرحلة الثانية من إعطاء الميلاتونين عن طريق الوريد. ونشرت نتائج هذه الدراسة في يناير 2017.²

تم نشر التحليل الحالي في أغسطس 2017 وفحص تأثير الوقت على تناول الميلاتونين في MIs. المعلومات من هاتين الدراستين ذات صلة.

أظهر النشر الأول لنتائج MARIA في يناير فائدة قليلة من تناول الميلاتونين. وكانت الخصائص الأساسية بين المجموعات مماثلة. لم يختلف حجم احتشاء عضلة القلب، كما تم تقييمه بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي خلال أسبوع واحد من الإجراء، بين مجموعتي الميلاتونين والعلاج الوهمي (ص=0.63). حجم الاحتشاء بعد 130 يومًا من إجراء PCI الأساسي على 91 مريضًا (72.8%) لم يظهر أي فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعات (ص=0.27). لم يكن استرداد حجم البطين الأيسر والجزء القذفي (LVEF) من 6 إلى 130 يومًا بعد العملية مختلفًا بشكل كبير، على الرغم من أن مجموعة الدواء الوهمي اتجهت نحو الأحجام الأعلى (60.0 ± 10.4% مقابل 53.1 ± 12.5%؛ص=0.008). كان حجم كل من نهاية الانبساطي والنهاية الانقباضية للبطين الأيسر أقل في مجموعة الدواء الوهمي (ص=0.01). وكان حدوث الأحداث السلبية في 1 سنة مماثلة في كلا المجموعتين (ص=0.150). لذلك، في مجموعة غير مقيدة من STEMI، لم يرتبط الميلاتونين الوريدي وداخل التاجي بانخفاض حجم الاحتشاء وله تأثير سلبي على أحجام البطين وتطور LVEF.²

بين المرضى في فترة الخصوبة الأولى الذين خضعوا لهذا الإجراء في وقت مبكر بعد ظهور الأعراض، كان حجم الاحتشاء أصغر بكثير في الأشخاص الذين عولجوا بالميلاتونين مقارنة بالعلاج الوهمي (14.6 ± 14.2 مقابل 24.9 ± 9.0٪؛ص= 0.003).

من ناحية أخرى، ارتبط علاج الميلاتونين بحجم احتشاء أكبر لدى المرضى المشمولين في المرحلة الثالثة (20.5 ± 8.7٪ مقابل 11.2 ± 5.2٪؛ص=0.001).

آثار الممارسة

يرغب الجميع في الحصول على تدخل بسيط يمكن تقديمه للمريض أثناء وبعد نوبة قلبية مما يقلل من الضرر طويل المدى ويسرع الشفاء.

في هذه المراجعات نقوم عمومًا بالإبلاغ عن الأخبار الجيدة؛ تعتبر دراسة ماريا بمثابة استثناء لهذه القاعدة. لم يقدم التدخل أي فائدة لهؤلاء المرضى، لكنه بصراحة ليس تدخلاً قد يفكر فيه طبيب العلاج الطبيعي - فهو خارج نطاقنا وبالتأكيد خارج فلسفتنا.

خلال العام الماضي، كانت هناك أدلة قوية على أن الميلاتونين كان مفيدا. ذكرت دراسة أجريت في يونيو 2017 أن الميلاتونين يخفف من إصابة عضلة القلب/نقص تروية القلب في الفئران.³كما أنه يمنع تنشيط الصفائح الدموية الناجمة عن نقص تروية القلب/إصابة ضخه.⁴

ربما كانت جرعة الميلاتونين من MARIA مرتفعة جدًا أو شديدة جدًا. ربما وصلت إلى القلب متأخرًا جدًا بحيث لا يكون لها أي فائدة.

قبل عام، أفاد جافانامارد وآخرون أنهم أجروا تجربة عشوائية مزدوجة التعمية على 39 مريضًا (32 رجلاً و7 نساء) مصابين بمرض الشريان التاجي المكون من 3 أوعية والذين خضعوا لعملية جراحية لكسب مجازة الشريان التاجي. من بين هؤلاء المرضى، تلقى 20 مريضًا 10 ملغ من الميلاتونين عن طريق الفم عند النوم لمدة شهر واحد. تلقت المجموعة الضابطة المكونة من 19 عضوا العلاج الوهمي. أظهرت المستويات المتوسطة لثلاث علامات لوظيفة الخلايا البطانية، بما في ذلك جزيء الالتصاق بين الخلايا (ICAM)، وجزيء التصاق الخلايا الوعائية (VCAM)، والبروتين التفاعلي C (CRP)، انخفاضات ذات دلالة إحصائية في مجموعة الميلاتونين. كان هناك انخفاض ذو دلالة إحصائية في أكسيد النيتريك في الدم (NO) في المجموعة الضابطة ولكن لم يحدث تغيير في مجموعة الميلاتونين.⁵

هذا محير. كنا نأمل أن توفر دراسة MARIA مبررًا واضحًا لاستهداف الميلاتونين بقوة لاستخدامه في المرضى الذين يعانون من النوبات القلبية أو إجراءات البالون للحد من تلف الأنسجة وسرعة الشفاء. وفي هذه الحالة، يُحدث التوقيت فرقًا كبيرًا؛ لا يزال من الممكن أن يكون العلاج المبكر مفيدًا، لكن العلاج لاحقًا قد يأتي بنتائج عكسية.

ذكرت إيفا شيرنهامر، الباحثة في جامعة هارفارد، في مايو 2017 أن هناك علاقة عكسية كبيرة بين إفراز الميلاتونين وخطر الإصابة باحتشاء الدماغ، حيث يرتبط انخفاض إفراز الميلاتونين بشكل كبير بزيادة خطر الإصابة باحتشاء الدماغ. كانت نسبة الأرجحية (OR) لكل وحدة أقل من نسبة السلفاتوكسيميلاتونين / الكرياتينين المحولة بالسجل 1.51 (فاصل الثقة 95٪ [CI]: 1.16-1.96). كان لدى النساء في أعلى فئة خطر مطلق يقدر بـ MI 84 حالة لكل 100000 شخص في السنة مقارنة بـ 197 حالة لكل 100000 شخص في السنة في الفئة الأدنى. تم تعديل الارتباط بقوة بواسطة مؤشر كتلة الجسم (قيمة P للتفاعل = 0.02).⁶

في دراسة أجريت عام 2014 عن نقص تروية الجزء السفلي من الجسم وإعادة ضخه أثناء إصلاح الأبهر البطني، أدت جرعة 50 ملغ من الميلاتونين بالإضافة إلى جرعة ما بعد الجراحة من 30 ملغ إلى تقليل الإجهاد التأكسدي وتلف عضلة القلب.⁷

من الواضح أن الميلاتونين يمكن أن يكون مفيدًا، وربما نحتاج فقط إلى الجرعة المناسبة في الوقت المناسب. نحن لم نصل إلى هناك بعد.