Skräddarsytt D-vitamintillskott för tidig bröstcancer

Relation

Jacot W, Firmin N, Roca L, et al. Effekter av skräddarsydd oral vitamin D-tillskottsterapi på serum 25-hydroxivitamin D-nivåer hos bröstcancerpatienter i tidigt stadium: en randomiserad fas III-studie.Ann Oncol. 2016;27:1235-1241.

Mål

Att jämföra säkerheten och effektiviteten av D-vitamintillskott i höga doser skräddarsydda för utgångsnivåer av brist med konventionellt D-vitamintillskott hos kvinnor med tidig bröstcancer. Sekundära mål inkluderade bedömning av efterlevnad och livskvalitet (QoL).

Förslag

Multicenter, öppen, randomiserad fas III-studie

Deltagare

Studien omfattade 195 kvinnor; Alla kvinnor som ingick i studien hade vitamin D-brist (<30 ng/ml), hade behandlats med adjuvant eller neoadjuvant kemoterapi för histologiskt bekräftad primär tidig bröstcancer (EBC) under de senaste 12 månaderna och hade prestationsstatus för Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) på <2. Kvinnor med kända överkänslighetsreaktioner mot D-vitamin eller kalciumföreningar, kända samsjukligheter som påverkar vitamin D-kalciumbalans eller benhälsa, eller samtidig D-vitamintillskott exkluderades från studien. Deltagarna tilldelades slumpmässigt antingen en D-vitamintillskottsregim anpassad till baslinjenivån av brist [skräddarsydd (T) dålig; n=100; medianålder=51] eller en konventionell regim [kontroll (C) arm; n=95; medianålder=49].

Deltagarna stratifierades i tre baslinjenivåer av vitamin D-brist (<10, 10–20 eller 20–30 ng/ml), hormonreceptorpositivitet (ja eller nej) och klimakteriets status (perimenopausal/premenopausal eller menopausal).

intervention

Alla patienter i T-armen fick 100 000 IE vitamin D₃enligt följande schema: dag 1, 15, 28, 43 och 58 och efter 3 månader för baseline-vitamin D-nivåer <10 ng/ml; Dag 1, 15, 28 och 43 och efter 3 månader för baslinjevärden på 10-20 ng/ml; och på dag 1 och 15 och efter 3 månader för baslinjevärden på 20-30 ng/ml. Alla patienter i C-armen fick 400 IE vitamin D dagligen₃.

Studieparametrar utvärderade

Serumkalcium- och vitamin D-nivåer utvärderades vid baslinjen och under uppföljning (6, 12, 18 och 24 månader). Vitamin D-nivåer mättes som cirkulerande 25-hydroxivitamin D₂(25[OH]D₂och 25(OH)D₃för att ge totala cirkulerande 25(OH)D-nivåer.

Sammantaget bör vitamin- och antioxidantbrister beaktas vid behandling av cancer, inklusive individuellt anpassade bedömnings- och påfyllningsstrategier.

Ett 24-timmars urinkalciumtest utfördes veckan före uppföljningsbesöken. QoL mättes med hjälp av European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC) Quality of Life Questionnaire Core 30 (EORTC QLQ-C30) vid baslinjen och i slutet av behandlingsperioden.

Säkerhet för orala doser av vitamin D₃och kalcium (ospecificerad form) som gavs i studien utvärderades genom beskrivande analys. Biverkningar graderades enligt National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE).

Överensstämmelse med högdos diskontinuerlig D-vitamintillskott (T-arm) mättes som antalet rapporterade flaskor som tagits dividerat med antalet ordinerade flaskor (3, 5 eller 6 flaskor, beroende på D-vitaminbrist), rapporterat i procent.

Målparametrar

Det primära effektmåttet var den procentuella ökningen av normalisering av serum 25(OH)D-nivåer, definierad som en lägsta målnivå för blod 25(OH)D på 30 ng/ml. Sekundära mätningar inkluderade andelen patienter med normalt vitamin D vid 12, 18 och 24 månader och procentandelen av serum 25(OH)D-normalisering vid 6 månaders korsning i C-armspopulationen per arm. Ytterligare endpoints inkluderade resultat av säkerhets- och kvalitetsbedömningar.

Viktiga insikter

Efter 6 månader hade signifikant fler patienter i T-armen normaliserade D-vitaminnivåer i serum jämfört med C-armen (30 % mot 12,6 %;P=0,003); medianvärdet för 6 månaders vitamin D-nivåer var 28,1 ng/ml (T-armen) och 24,2 ng/ml (C-armen;P<0,001). I den kompatibla populationen rapporterades 6-månaders normalisering i 38,5 % (n = 30) av T-armen och 16 % (n = 12) av C-armen.

52 patienter (55%) utan D-vitaminnormalisering från C-armen bytte till T-armen efter 6 månader. Efter 12 månader visade 44 % av dessa patienter (n=23) normalisering. Medianvärdena vid 6 och 12 månader var 23,9 ng/ml (8,1-29,6) respektive 28,6 ng/ml (16,3-53,0) (P<0,001).

Efterlevnaden var likartad i båda armarna; 67 % av T-armen och 68,4 % av C-armen rapporterade att de tog minst 80 % av det planerade dagliga orala kalciumtillskottet. Vitamin D och kalciumtillskott tolererades väl, utan skillnad i behandlingsrelaterad toxicitet mellan armarna (1 fall av asymtomatisk hyperkalciuri rapporterades i varje arm).

Ingen statistiskt signifikant skillnad i livskvalitet observerades mellan behandlings- och kontrollarmarna efter 6 månader. Efter 6 månader fanns det ingen signifikant skillnad i övergripande livskvalitet mellan normaliserade och bristfälliga populationer. Emellertid observerades en försämring av QoL i den normaliserade gruppen under träning (P=0,006) och kognitiva funktioner (P=0,002), smärta (P=0,051) och dyspné (P=0,014) mellan baslinjen och efter 6 månader.

Övningskonsekvenser

Denna studie tyder på att D-vitaminbrist är vanligt hos bröstcancerpatienter (91,6%), vilket stöds av omfattande data och överensstämmer med vad många av oss observerar i klinisk praxis.^1.2Denna studie tyder också på att höga doser av oral flytande vitamin D₃Förbättring av normaliseringen av D-vitaminnivåer i serum hos patienter som inte uppnår normalisering med konventionell dosering (400 IE/dag).

Det finns lite kontroverser om att D-vitamintillskott kan förbättra resultaten hos patienter med en historia av bröstcancer. I en systematisk översikt och metaanalys av patienter med bröstcancer av Maalmi et al³Sammanslagna uppskattningar som jämförde de högsta (vägda genomsnittliga 88 nmol/L) till de lägsta (vägda medelvärdena 41 nmol/L) kvantiler av serum 25(OH)D visade en 38% minskad risk för dödlighet av alla orsaker hos patienter med höga D-vitaminnivåer (riskkvot [HR]: 05,62 intervall). [Cl]: 0,49–0,78). Ytterligare analys visade att en 20 nmol/L ökning i serum 25(OH)D nivå var associerad med en 18% minskning av dödlighet av alla orsaker (HR: 0,82; 95% KI: 0,75-0,88).

Dessa data antyder att det inte är administrering av vitamin D utan snarare mättnad hos patienter som är terapeutisk.

Sammanslagna uppskattningar som jämförde de högsta (vägda medelvärdena 88 nmol/L) till de lägsta (vägda medelvärdena 41 nmol/L) kvantiler av serum 25(OH)D visade en 43 % minskad risk för bröstcancerspecifik dödlighet hos patienter med höga nivåer (HR: 0,57; 95 % CI:-0,0,4 % CI:-0,0,3 %). Dessa data antyder att det inte är administrering av vitamin D utan snarare mättnad hos patienter som är terapeutisk.

Intermittent högbolusdosering av vitamin D är ett komplext doseringsschema jämfört med den orala dagliga doseringen som ofta rekommenderas till patienter av naturläkare och integrerande leverantörer för D-vitamintillskott. Detta har använts i tidigare vitamin D-studier och har visat sig vara säkert och effektivt på kort sikt.⁴Flera studier tyder dock på att sällsynta höga doser eller höga normala serumnivåer av 25-hydroxikolicalciferol kan leda till en ökad risk för fall hos äldre.^5.6Frågan kvarstår: Ger denna mer komplexa typ av doseringsregim tillräckliga fördelar jämfört med lägre, säkrare doseringsregimer?

Det var förvånande att studien inte fann någon förbättring av livskvalitet, fysiska och kognitiva funktioner, smärta eller andnöd efter 6 månaders normalisering. Tidigare icke-randomiserade studier har beskrivit en minskning av artralgi och en ökning av QoL hos bröstcancerpatienter som uppnått vitamin D-normalisering på aromatashämmare.^7.8

Majoriteten av patienterna i studien fick neoadjuvant/adjuvant kemoterapi. Därför kan ihållande biverkningar av behandlingen ha påverkat resultaten. Dessutom var nästan hälften av kvinnorna postmenopausala och 72 % av T-gruppen var östrogenreceptorpositiva, så antalet kvinnor som tog aromatashämmare var begränsat i denna studie.

Slutligen bör uppmärksamhet ägnas åt en faktisk försämring av livskvaliteten - fysisk (P=0,006) och kognitiva funktioner (P=0,002), smärta (P=0,051) och dyspné (P=0,014) – mellan baslinjen och 6 månader hos dem som normaliserade sina cirkulerande D-vitaminnivåer. Framtida studier kommer att behöva avgöra om detta faktiskt är ett giltigt resultat av högdos, intermittent vitamin D-tillskott.

restriktioner

Författarna rapporterar inte vilken typ av oralt D-vitamin₃och kalcium som användes i studien. De rapporterar "kolekalciferol" i den kompletterande metodinformationen (tillhandahålls via en onlinelänk, separat från den publicerade artikeln). I diskussionen om tidningen anger de att "flaskor" gavs för oral administrering med avsikten att använda en mycket hög dos för att eventuellt uppnå normala serumvärden efter 6 månader. Och för perspektiv liknar dessa resultat de som rapporterats av Crew et al. rapporterades i deras studie som utvärderade zoledronat.⁹

Studien tittade inte på daglig solexponering eller intag av D-vitamin, två potentiella förvirrande faktorer.

Slutligen, Traub et al. i en väl utformad jämförande analys av vitamin D tillgängligt på marknaden, att det finns betydande skillnader mellan vitamin D-doseringen som anges på etiketten₃Innehåller i kosttillskott och ger en jämförelse av effektiviteten hos kapsel-, flytande- och tablettformer av D-vitamin₃för att uppnå ökningar och normalisering av serum-vitamin D hos människor.¹⁰Medan bolusdoseringen av vätska D₃verkade vara överlägsen daglig dosering av orala lågdosformer (400 IE), vi kan inte vara säkra på att det inte bara är formen utan själva dosen.

Sammantaget bör alla vitamin- och mineralbrister alltid beaktas vid behandling av cancer, inklusive individuellt anpassade bedömnings- och påfyllningsstrategier. D-vitamin har den stora fördelen att det är lätt att bedöma genom blodprover. Den optimala doseringsregimen har ännu inte bestämts. Denna studie föreslår att vi bör vara öppna för sällsynta, stora doser som ett möjligt alternativ för dem som inte kan eller vill ta dagliga doser.